jueves, 16 de diciembre de 2010

VIDA Y MUERTE EN LOS TRASPLANTES



Al contarse por millares las personas en espera de un trasplante, los médicos están reconsiderando la norma para declarar fallecido al donante. ¿Resulta ético tomar una vida y dársela a otro?

Según Robin Marantz Henig, colaboradora del New York Times Magazine, en épocas anteriores la muerte se reconocía con facilidad, según si latía o no el corazón de una persona. Esta definición quedó empañada hace ya bastantes años, al lograr las técnicas médicas mantener el latido del corazón casi de modo indefinido. A pesar de haberse reflexionado durante decenios sobre las diversas situaciones de insuficiencia fisiológica grave, tan sólo se ha conseguido acrecentar la confusión. ¿En qué momento resulta ético desconectar un respirador o suprimir la alimentación nasogástrica o intravenosa?, ¿en qué instante carece de objeto mantener el "soporte vital"?. Y la cuestión de máxima y decisiva importancia: ¿en qué punto es lícito abrir un cuerpo humano para extraer, sea por caso, un corazón que daría nuevos alientos  a otra vida?.

Antes de extraer los órganos de un donante, los cirujanos han de esperar tras el óbito un tiempo específico. En ese intervalo, los órganos, faltos de oxígeno, se degradan; de ahí la enorme importancia de determinar el momento preciso del fallecimiento. Aún así, el proceso de la muerte puede hacer inutilizables los órganos. Se ha empezado a cuestionar la necesidad de que el paciente esté totalmente muerto antes de iniciar la cirugía de trasplantes.

No se trata de conceptos académicos, son cuestiones urgentes, que conciernen tanto a los costes del sistema sanitario (porque se utilizan costosos equipos en un cuerpo que, a todos los efectos, carece de vida), como a la dignidad de la persona próxima a fallecer. En el marco del debate sobre el sistema sanitario norteamericano, la controversia generada alrededor de las "comisiones de muerte" (que supuestamente decidirían a qué pacientes se deja morir) ha dado pábulo al temor, tal vez no infundado, de que se abuse de los individuos cuando más débiles se encuentren.


TRASPLANTES EN ESPAÑA



Pero, sobre todo, lo que mueve a los expertos en bioética para acertar con una definición rigurosa de la muerte es la donación de órganos. Sólo en norteamérica, más de 100.000 personas están esperando ese órgano que les salvaría la vida. Cada año fallecerán unos 7.000 pacientes durante la espera. Urge identificar el momento exacto de la muerte. Cuanto antes se pueda extraer un órgano, menos tiempo sufrirá éste la carencia de oxígeno y mayor será la probabilidad de éxito del trasplante. De ahí la presión para extraer órganos tan pronto como resulte éticamente admisible, lo que ha llevado a algunos cirujanos a adentrarse en aguas procelosas.


TABLA DE TRASPLANTES POR PAÍSES



En 2008, Hootan Roozrokh, un cirujano de trasplantes de San Francisco, hubo de afrontar cargos penales por acelerar la muerte (aunque no por provocarla) de un posible donante de hígado. Fue absuelto de los cargos, pero apenas unos meses después, un equipo de cirujanos pediátricos de Denver estuvo en el punto de mira por haber trasplantado los corazones de tres recién nacidos con lesiones cerebrales letales menos de dos minutos después del último latido cardíaco. Los críticos juzgaron demasiado breve el tiempo de espera para tener la certeza de que los órganos no volverían a latir espontáneamente. El proceder de los cirujanos vulneraba protocolos médicos respetados durante decenios, concebidos con el propósito firme de evitar la obtención de órganos de personas vivas. En su defensa, los cirujanos atacaron el nudo gordiano del debate sobre la muerte y los trasplantes: ¿en qué punto es aceptable declarar extinta una vida con el propósito de salvar otra?.

Médicos y expertos en ética han dado vueltas a ese dilema durante los últimos 40 años, esforzándose en definir la muerte a fin de conjugar la donación de órganos y los principios morales. En el proceso se han creado términos desconcertantes y un tanto fantasmagóricos, como "muerte cerebral" o "cadáver con latido". Se ha ideado también un sistema que podría dar lugar a una nueva causa de muerte socialmente aceptable, en el que los médicos extraerían órganos a pacientes con lesiones irreversibles pero aún vivos. Habrá quien lo llame "muerte por donación de órganos".

En los años 60, cuando se demostró factible el trasplante de órganos, se quiso garantizar desde la bioética que los cirujanos de trasplantes no se excedieran en su celo salvador. Impusieron el imperativo ético de que el donante hubiera fallecido: sólo podrían tomarse órganos de donantes legalmente difuntos. Pero en un hospital moderno y bien equipado, ¿en qué momento exacto fallece el donante?. Conservar el aliento y el pulso no significa exactamente estar "vivo"; las técnicas médicas avanzadas pueden lograr que casi cualquiera respire y mantenga el latido del corazón. Si la muerte se define como se venía haciendo desde hace milenios -el cese de las funciones respiratoria y circulatoria- ¿qué calificación daremos a un paciente cuya vida depende de un respirador?.

Para abordar la cuestión, en 1968 se reunió una comisión de expertos de la facultad de medicina de Harvard que estableció el concepto de "coma irreversible", también conocido como "muerte cerebral". Se entendía como tal la destrucción irreparable de la corteza encefálica, sede de la consciencia, el habla, la empatía, el miedo y de cuanto caracteriza a los seres humanos; pero también se incluía la destrucción del tronco encefálico, que orquesta funciones fisiológicas tan fundamentales como la respiración, el latido cardíaco o la homeostasis. La maquinaria médica moderna podría mantener oxigenado al organismo, pero la persona que ese cuerpo albergara habría muerto.

Desde entonces, la definición de muerte ha sido revisada periódicamente por grupos bioéticos y, aunque la terminología varíe en ocasiones, en esencia sigue siendo la misma. La noción de muerte cerebral se ha incorporado al cuerpo legal de casi todos los estados de EEUU. Los expertos y la ley están de acuerdo: una persona que haya sufrido la destrucción de la corteza y del tronco encefálico está muerta, incluso aunque su cuerpo esté caliente y sonrosado. Ese cuerpo ya no se considera una persona, sino un cadáver cuyo corazón sigue latiendo.

Esa definición ofrece enormes ventajas al cirujano de trasplantes. El deterioro de los órganos por carencia de oxígeno comienza a los pocos minutos de cesar el latido cardíaco y la respiración, lo que hace muy deseable una pronta extracción de los órganos que se van a trasplantar. A partir del criterio neurológico, puede planificarse tal momento. Basta con sincronizar la desconexión del respirador con la llegada del equipo quirúrgico que va a retirar los órganos. De hecho, al menos el 85 % de los donantes de órganos vitales para trasplantes cumplen los criterios de muerte neurológica.

¿Y el 15 % restante?. Ahí se halla la zona de penumbra. El cerebro de esas personas sufre una lesión permanente, pero su tronco encefálico se mantiene activo, es decir, no se ha producido la muerte cerebral. Para declararlas difuntas es necesario recurrir a la antigua usanza: han de dejar de respirar y su corazón ha de cesar de latir. Con el advenimiento de las técnicas médicas modernas, la determinación precisa de ese momento suele ser más compleja de lo que parece.

El sistema de trasplantes empieza a fallar cuando un posible donante de órganos sufre un accidente cerebrovascular masivo que destruye todas las funciones superiores del cerebro, como en el caso en que se vio envuelto Hootan Roozrokh. También cuando nace un niño con lesiones cerebrales profundas por una anencefalia o cuando, como en el hospital de Denver, las complicaciones del parto privan de oxígeno al cerebro durante minutos cruciales. Sin duda, esas personas van a fallecer en cuanto se les retire el soporte vital; pero si perecen de tal modo que pueda conservarse su corazón, pulmones o hígado, se podrán prolongar las vidas de otros seres, pero dichos órganos no pueden ser extraídos hasta que esos pacientes fallezcan por sí solos. Órganos que quedarían destruidos si la muerte se produjera con demasiada lentitud.



En la preparación del trasplante, el médico retira el soporte vital al paciente mediante la desconexión de los equipos de circulación sanguínea y de respiración que mantienen oxigenados a los órganos. Con el tiempo, el corazón cesará de latir, pero si tarda más de una hora en detenerse, se abandona el trasplante; en ese intervalo, los órganos, agotado el oxígeno disponible, se han deteriorado demasiado. Si tarda menos de una hora, se acomete la segunda fase: el cirujano espera todavía unos pocos minutos tras el paro cardíaco, los suficientes para concederle al corazón la oportunidad de volver a latir espontáneamente, antes de proceder a la extracción de órganos. Hasta la fecha, ningún corazón ha vuelto a palpitar por sí solo tras dos minutos de detención, por lo que según el Protocolo de Pittsburgh los médicos, antes de retirar órganos, han de esperar al menos 120 segundos contados desde el último latido.



¿Que estará pasando por la mente del cirujano durante esos dos minutos? Los órganos van degradándose con cada segundo y las posibilidades de éxito del trasplante y de salvar otra vida se reducen por momentos. Y el margen de espera, establecido por una comisión, es un tanto arbitrario.

Dos cirujanos de trasplantes pediátricos, David Campbell y Biagio Pietra, del Hospital Infantil de Denver, se vieron en esa situación en tres ocasiones, entre 2004 y 2007. En cada una de ellas, un neonato del hospital sufría una cardiopatía congénita grave. Los cirujanos habían intentado reparar aquellos diminutos corazones, pero sin éxito. Sin un trasplante, ninguno de esos niños sobreviviría.

Los cirujanos hallaron posibles donantes recién nacidos con lesiones cerebrales graves provocadas por apnea durante el parto, pero con corazones sanos y palpitantes. Esos recién nacidos iban a perecer. La única cuestión era si podrían salvarle la vida a otros niños. Los cirujanos desconectaron los aparatos y esperaron, pero no los 120 segundos completos; en dos casos, actuaron tras sólo 75 segundos del postrer latido cardíaco.

Como posteriormente escribieron los cirujanos en New England Journal of Medicine (NEJM), actuaron asesorados por la comisión de ética de su hospital, que consideró que los cirujanos se veían éticamente obligados a infringir el Protocolo de Pittsburgh en favor de los tres niños necesitados de corazón.



Los redactores de NEJM, sabedores de lo muy controvertido que iba a resultar ese artículo, convocaron una mesa redonda donde se debatiera si los médicos de Denver habían actuado correctamente. Sí lo hicieron, según D. Truog, médico y bioético de Harvard, quien insistió en que el problema no nacía de la conducta de los cirujanos, sino de la norma que exige la muerte del donante. Truog sostuvo que esa norma debía derogarse, pues desvía el centro de la cuestión hacia minucias superficiales, como el número de segundos que han de transcurrir antes de poder iniciar un trasplante. A su juicio sólo importan dos cuestiones: ¿Sufre la persona lesiones tan graves que imposibilitan la recuperación?¿Ha consentido su familia la donación de órganos? Si ambas respuestas son afirmativas, no existe diferencia ética entre la muerte por retirada del soporte vital y la muerte por extracción de órganos.

Otro de los participantes en la mesa redonda, el experto en bioética Arthur L. Caplan, de la Universidad de Pennsilvania, no aceptó la tesis de Truog, por temor a la interpretación que le daría un público lego y desconfiado. "Hacer que la gente se pregunte si se le van a escatimar cuidados médicos para extraerle órganos y utilizarlos en otros nos situaría en un terreno muy peligroso", observó Caplan.

La supresión de la norma del "donante fallecido" comportaría azares éticos y políticos de consideración. Pero Truog insistió en que, con las debidas salvaguardas, la recuperación de órganos conservaría la ética. En concreto, los médicos habrían de tener la certeza absoluta de lo inminente e inevitable de la muerte. Deberían existir, además, garantías sólidas de que el sujeto o sus responsables legales han sido plenamente informados antes de dar el consetimiento. Sin embargo, puede que las salvaguardas resulten insuficientes. Tal paso desembocaría en un "caos moral y legal", escribía Edmund D. Pellegrino, de la Universidad Georgetown y presidente del Consejo Presidencial de Bioética de EEUU., en el informe que dicho consejo había titulado Controversias en la determinación de la muerte. De aceptarse la propuesta de Truog -proseguía Pellegrino-, a la polémica ya existente sobre el suicidio asistido o la retirada del soporte vital a pacientes sumidos en coma de larga duración, se añadiría la eticidad de la donación de órganos.

Si el estamento médico llegase a prescindir de la regla del "donante fallecido" y se adoptase como norma la muerte por extracción de órganos, se produciría un desplazamiento en el delicado equilibrio entre la declaración de óbito y la obtención de órganos. Sobre su importancia sólo caben conjeturas. Parece razonable afirmar que en tanto se aplicaran con rigor las salvaguardas, nadie se convertiría en donante de órganos mientras tuviera posibilidades de recuperarse. A partir de entonces, podrían darse distintas situaciones. En una de ellas, una parte importante de los 7.000 estadounidenses que cada año mueren en espera de un trasplante conservaría la vida, pues se dispondría de más órganos en mejores condiciones. En otra, la proporción de fallecidos aumentaría, ya que se agravaría la escasez de órganos por el temor de los donantes a verse despojados de ellos antes de estar muertos del todo.

Es esta incertidumbre sobre las soluciones de compromiso, sobre el trueque de la vida de un individuo por la de otro, lo que está haciendo tan complicado definir la muerte en el siglo XXI. Si al menos la definición nos indicara el momento de abandonar por fin las medidas terapéuticas y empezar el duelo, habríamos avanzado un paso. Con la donación de órganos cerniéndose sobre el cadáver, la cuestión resulta más compleja. La definición de muerte permitiría darle a otra vida en declive una segunda oportunidad, tras determinar en otra vida declinante su fin irremediable.



Más de 8.000 individuos donaron sus órganos durante el año 2009 en EEUU. Alrededor del 85 % de los receptores de un trasplante cardíaco viven un año después de la operación, y más del 50% continuarán haciéndolo más de un decenio. En todo caso, deberíamos dar las gracias a una sociedad tan altruista con el propio significado de la donación y del desprendimiento de una o varías partes de su propio cuerpo.





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