lunes, 14 de marzo de 2011

TERAPIA NUTRICIONAL MÉDICA EN ENFERMEDADES PULMONARES

Durante la vida fetal, y desde el nacimiento a la madurez y a la edad adulta, el sistema respiratorio permanece siempre interrelacionado con la nutrición. Una función pulmonar óptima hace que el cuerpo obtenga el oxígeno necesario para satisfacer las necesidades celulares que imponen las funciones bioenergéticas realizadas a partir de los macronutrientes, y para eliminar los subproductos del metabolismo. Una nutrición adecuada permite el correcto desarrollo de la anatomía respiratoria, soportando las estructuras esqueléticas y musculares y los sistemas nervioso, circulatorio e inmunológico. El bienestar nutricional de una persona, al igual que el correcto metabolismo de los nutrientes específicos, resulta esencial para la formación, crecimiento, madurez y protección de los pulmones sanos y de otras estructuras y procesos corporales.



Las alteraciones respiratorias pueden producirse en cualquier momento del ciclo vital, desde el lactante prematuro con producción insuficiente de surfactante al adolescente con emaciación por anorexia nerviosa, el adulto joven con sobredosis de estupefacientes o el anciano con osteoporosis avanzada. Entre los principales trastornos pulmonares se cuentan el asma, la fibrosis quística (FQ) y el enfisema. Para obtener los mejores resultados posibles, la terapia nutricional médica de personas con problemas pulmonares debe prestar especial atención al estado nutricional individual, la ingesta nutricional y otros procedimientos terapéuticos.



RELACIÓN ENTRE NUTRICIÓN Y SISTEMA PULMONAR


Las estructuras respiratorias son la nariz, la faringe, la laringe, la tráquea, los bronquios, los bronquíolos, los conductos alveolares y los alvéolos. Entre las estructuras de soporte se cuentan el esqueleto y los músculos (por ejemplo los músculos intercostales, los abdominales y el diafragma). Los nervios, la sangre y la linfa llegan a todos los tejidos. Un mes después de la concepción, las estructuras pulmonares ya son reconocibles. El sistema pulmonar crece y madura durante la gestación y la infancia, mientras que el envejecimiento hace que su integridad vaya disminuyendo.



El intercambio de gases es la principal función del sistema pulmonar. Los pulmones hacen que el organismo obtenga el oxígeno necesario para satisfacer los requerimientos metabólicos celulares y eliminar el dióxido  de carbono generado en el proceso. También actúan como filtro del aire inspirado, calentándolo y aportándole humedad; sintetizan surfactante; regulan el equilibrio ácido-básico del organismo y convierten la angiotensina I en angiotensina II.



Las relaciones entre los pulmones y los mecanismos inmunitarios merecen especial atención. En primer lugar, el aire inspirado está cargado de partículas y microorganismos. El moco de las vías respiratorias las mantiene húmedas y atrapa esas partículas y microorganismos. La mayoría de las células que revisten la tráquea, los bronquios y los bronquíolos presentan cilios. Estos, en constante movimiento, arrastran las partículas hacia la faringe. Cada vez que una persona traga las partículas pasan al tracto digestivo. Por otra parte, la superficie epitelial de los alvéolos contiene macrófagos. Por medio de la fagocitosis, estos macrófagos alveolares engloban el material inerte y los microorganismos y los digieren. Por último, aunque el mecanismo de su acción molecular no se conoce, los nutrientes antioxidantes pueden proteger los tejidos pulmonares de las lesiones oxidativas.



EFECTO DE LA MALNUTRICIÓN EN EL SISTEMA PULMONAR




Hace tiempo que se confirmó la relación entre malnutrición y enfermedad respiratoria. De hecho, la malnutrición afecta a la estructura, la elasticidad y la función pulmonar; a la masa, la fuerza y la resistencia de los músculos respiratorios, a los mecanismos inmunitarios pulmonares y al control de la respiración. Por ejemplo, las carencias de proteínas y hierro dan lugar a niveles reducidos de hemoglobina, con la consiguiente pérdida de capacidad de transporte de oxígeno de la sangre. Los niveles bajos de otros minerales, como calcio, magnesio, fósforo y potasio, comprometen la función muscular respiratoria a nivel celular. La hipoproteinemia influye en el desarrollo de edema pulmonar al reducir la presión osmótica coloidal, que permite que los líquidos corporales fluyan a los espacios intersticiales. Los niveles reducidos de surfactante, compuesto sintetizado a partir de proteínas y fosfolípidos, contribuyen al colapso de los alvéolos, con lo que aumenta el esfuerzo respiratorio. El tejido conectivo de soporte de los pulmones está compuesto por colágeno, para cuya síntesis se requiere vitamina C. El moco respiratorio normal es una sustancia integrada por agua, glucoproteínas y electrolítos.



La pérdida de peso debida a un aporte energético insuficiente presenta una significativa correlación con el mal pronóstico en personas con enfermedad pulmonar. La malnutrición que produce deterioro de la función inmunitaria aumenta el riesgo de padecer infecciones respiratorias. Los pacientes con afección pulmonar hospitalizados y malnutridos presentan una mayor probabilidad de que su ingreso se prolongue y mayores índices de morbilidad y mortalidad.



EFECTO DE LA ENFERMEDAD DEL SISTEMA PULMONAR EN EL ESTADO NUTRICIONAL

La enfermedad pulmonar incrementa sustancialmente los requerimientos energéticos. Ello explica que los parámetros de constitución corporal y peso se incluyan en casi todos los estadios médicos, quirúrgicos, farmacológicos y nutricionales referidos a enfermos de pulmón. Las complicaciones de las patologías pulmonares o sus tratamientos pueden dificultar el aporte alimentario y la digestión, así como la absorción, circulación, aprovechamiento celular, almacenamiento y excreción de la mayor parte de los nutrientes.





El creciente interés por los remedios naturales, en detrimento de los productos farmacéuticos de síntesis, es frecuente el uso de tratamientos a base de plantas para tratar afecciones respiratorias. Por ejemplo, los remedios naturales destinados al tratamiento de la tos producida por resfriado común o gripe se distinguen en dos grupos: antitusivos y expectorante. Entre los primeros se cuentan los aceites volátiles de eucalipto y menta. Estos aceites se incorporan a los comprimidos para aumentar la producción de saliva y, en consecuencia, la frecuencia de deglución, reduciendo el reflejo de la tos. También se consumen a menudo infusiones de hierbas que contienen mucílago, que forma una cubierta protectora sobre las membranas mucosas de faringe, laringe y tráquea. Entre la plantas expectorantes se cuentan el anís, el hinojo y el tomillo. El médico debe consultar siempre al paciente sobre el posible uso de este tipo de tratamientos durante su evaluación.



PERSPECTIVA DE LA TERAPIA NUTRICIONAL MÉDICA EN LA ENFERMEDAD PULMONAR

La evaluación nutricional individualizada, el diagnóstico nutricional y el asesoramiento sobre alimentación son puntos esenciales de la asistencia a pacientes con patologías pulmonares. Los trastornos pulmonares se diferencian en primarios, como la tuberculosis (TB), el asma bronquial o el cáncer de pulmón, o secundarios, como los asociados a enfermedad cardiovascular, obesidad, infección por VIH, drepanocitosis o escoliosis. Algunos ejemplos de cuadros agudos son la aspiración de líquidos digestivos, la obstrucción respiratoria por alimentos como los frutos secos o el shock anafiláctico por consumo de marisco. Entre las patologías crónicas cabe reseñar la fibrosis quística (FQ) y el cáncer de pulmón.



EFECTOS ADVERSOS DE LA ENFERMEDAD PULMONAR SOBRE EL ESTADO NUTRICIONAL

Gasto energético aumentado


Ø      Incremento del esfuerzo respiratorio
Ø      Infección crónica
Ø      Tratamientos médicos (broncodilatadores, fisioterapia torácica)

Ingesta reducida


Ø      Restricción de líquidos
Ø      Falta de aire
Ø      Reducción de la saturación de oxígeno al comer
Ø      Anorexia causada por la patología crónica
Ø      Distrés gastrointestinal y vómitos

Limitaciones adicionales


Ø      Dificultad para preparar la comida por la fatiga
Ø      Falta de recursos económicos
Ø      Disfuncionalidad en capacidad de comer (en lactantes y niños)
Ø      Metabolismo alterado

Para determinar el estatus nutricional, el médico ha de recurrir a diversas pruebas diagnósticas o de monitorización, tales como técnicas de imagen, determinaciones de gas sanguíneo arterial, cultivos de esputo y biopsias. También son importantes las pruebas de función pulmonar, diseñadas para valorar la capacidad de intercambio de oxígeno y dióxido de carbono.



Es igualmente importante la evaluación de los sistemas cardiovascular, renal, neurológico y hematológico, ya que patologías de estos sistemas causan con frecuencia complicaciones que afectan a la anatomía, la fisiología y la bioquímica pulmonares.



Entre los signos y síntomas pulmonares con implicaciones nutricionales se cuentan tos, saciedad precoz, anorexia, pérdida de peso, disnea (falta de aire) al preparar los alimentos y comer, y fatiga. A medida que la patología pulmonar progresa otras alteraciones que pueden interferir con la ingesta alimentaria y el estado nutricional son producción anormal de esputo, vómito, taquipnea (respiración rápida), hemoptisis, dolor torácico, pólipos nasales, anemia, depresión y alteración de la percepción del sabor debida a los medicamentos. La evaluación del estado nutricional ha de ser previa a cualquier otra medida alimentaria o tratamiento médico, a no ser que este sea de urgencia.



ALGUNAS PATOLOGÍAS PULMONARES CON IMPLICACIONES NUTRICIONALES

Categoría                                         Ejemplos

Neonatal                                            Displasia broncopulmonar
                                                            Neumopatía crónica de la premadurez

Obstructiva                                        Fibrosis quística
                                                           Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Ø     Enfisema
Ø     Bronquitis crónica
Asma
Aspiración (cuerpo extraño, comida, líquido)

Tumoral                                             Cáncer de pulmón

Infección                                            Neumonía
                                                           Tuberculosis

Insuficiencia respiratoria                 Insuficiencia respiratoria aguda
                                                           Trasplante de pulmón

ALTERACIONES DE OTROS SISTEMAS


Neuromuscular                                Distrofia muscular

Esquelético                                      Parálisis
                                                          Osteoporosis
                                                          Escoliosis

Cardiovascular                                Edema pulmonar
Endocrino                                        Obesidad grave
                                                          Síndrome de Prader-Willi


EL ASMA


FISIOPATOLOGÍA




El asma es una patología producida por hiperrespuesta bronquial e inflamación respiratoria, que dan lugar a obstrucción del flujo del aire. El síndroma parece tener origen en complejas interacciones entre factores genéticos, inmunológicos y ambientales. Un tratamiento inadecuado aplicado de forma continua puede dar lugar a una situación amenazante para la vida llamada status asthmaticus. La fisiopatología subyacente del asma pulmonar primaria no está clara.



Factores nutricionales tales como la dieta materna durante el embarazo, la dieta en la lactancia y la primera infancia o la obesidad en adolescentes y adultos se han mencionado como posibles factores implicados en el asma. Los síntomas se ven a veces agravados por exposición a alérgenos, como los mariscos, o aditivos como los sulfitos, o compuestos vegetales, como la citronela presente en los insecticidas, el néctar de rododendro de algunas mieles o las hojas de fresa, de ciertas infusiones de hierbas.



Es habitual en el asma respirar de forma persistente por la boca. En niños pequeños esto puede dar lugar a malformación de la estructura oral, que puede perdurar hasta la edad adulta. La mordida abierta permanente puede también dificultar la masticación de alimentos como la fruta fresca o los bocadillos.





TERAPIA NUTRICIONAL MÉDICA


Los resultados de las investigaciones a nivel mundial a este respecto son objeto de controversia. Sin embargo, diversos alimentos y nutrientes específicos están siendo estudiados como posibles componentes del tratamiento del asma. Entre ellos se cuentan los ácidos grasos omega-3 y omega-6 (que reducen la producción de leucotrienos broncoconstrictores), los antioxidantes (que protegen de la oxidación a los tejidos respiratorios), el catión magnesio (relajante del músculo liso y antiinflamatorio) y metilxantinas como la cafeína (broncodilatador).

MACRÓFAGO ALVEOLAR


El dilema para el responsable de la asistencia nutricional es la escasez de investigaciones que apoyen estas prácticas. Por ejemplo, la ingesta de alimentos y nutrientes puede estimarse en función de cuestionarios retrospectivos sobre pautas alimenticias en vez de sobre pruebas de intervención. Las mediciones de niveles secuenciales de parámetros bioquímicos y las rutas de administración de nutrientes (de alimentos o suplementos) son variables, al igual que los métodos de laboratorio. Criterios de inclusión y exclusión, tales como la gravedad y evolución de la enfermedad, la genética, la edad y el sexo son variables que pueden confundir, dando lugar en consecuencia a resultados controvertidos. Es, pues, necesario fomentar la participación del personal sanitario y los pacientes en estudios científicos de nutrición, orientados a la consecución de resultados basados en la evidencia.



Muestra de ello es la frecuente pregunta: ¿incrementa la leche la producción de moco en personas que padecen asma?. Un grupo de estudio analizó la bibliografía al respecto y no observó relación de causa y efecto entre ambos factores. Los autores concluyeron que evitar el consumo de lácteos puede dar lugar a un aporte inadecuado de nutrientes. Sin embargo, hasta que los investigadores no demuestren con claridad los fundamentos biológicos de las percepciones personales, a los clínicos les seguirá siendo planteada la pregunta y se continuará esperando que sepan establecer la terapia nutricional correcta.



La evaluación y la terapia nutricionales han de tener también en cuenta las medicaciones prescritas de manera rutinaria. Ello incluye a broncodilatadores (que relajan el músculo liso de las vías respiratorias) y antiinflamatorios (que reducen su inflamación). Los pacientes pueden experimentar diversos efectos secundarios nutricionales. Cabe citar entre ellos la sequedad de boca y garganta, náuseas, vómitos, diarrea, aumento del nivel de glucosa sérica, retención de sodio e hipocaliemia, así como temblor en las manos, cefalea y mareo. Otro posible efecto secundario de la medicación o de la tos crónica es el reflujo gastroesofágico. La absorciometría dual de rayos X (DXA) como técnica de monitorización de la nutrición hace posible en la actualidad el estudio del efecto del uso crónico de corticoesteroides en la densidad mineral del hueso.

Hasta que se confirme la etiología del asma parece existir unanimidad en torno al hecho de que las recomendaciones sobre evaluación y terapia nutricionales incluyen la valoración individualizada de los desencadenantes ambientales; una dieta sana que proporcione niveles óptimos de energía; equilibrio de nutrientes y fitonutrientes; corrección de energía diagnosticada y carencias o excesos de nutrientes; minuciosa observación de las interacciones medicación-alimentos-nutrientes; monitorización frecuente para mantener el estado de salud pulmonar, y educación de pacientes, familiares y comunidad.

National Asthma Education and Prevention Program


Asociación asmatológica catalana






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