lunes, 22 de agosto de 2011

ACNÉ Y TRASTORNOS RELACIONADOS (IX)

ACNÉ VULGAR LEVE / COMEDONIANO




El acné clásico de la pubertad empieza alrededor de los 10.14 años de edad en forma de comedones abiertos y cerrados (puntos negros y puntos blancos, respectivamente) en el centro de la cara. Los principales factores que contribuyen son el aumento de la producción de sebo, la proliferación de Propionibacterium acnes y la queratinización anormal del epitelio folicular.

ACNÉ VULGAR MODERADO INFLAMATORIO




A medida que el acné progresa las lesiones se vuelven más numerosas, mayores y más inflamatorias.

ACNÉ VULGAR GRAVE




En el acné grave abundan grandes lesiones noduloquísticas. La aparición de cicatrices ocurrirá con toda seguridad. La gravedad del acné en los hombres es máxima entre los 15 y los 17 años de edad y suele remitir hacia los 20 años. Desgraciadamente para las mujeres, el acné puede persistir en la década de los 20, los 30 y los 40 años.

ACNÉ VULGAR, COMEDONES ABIERTOS




La abertura del folículo está obstruida por grasa y desechos celulares. El color negro de los comedones abiertos corresponde a la melanina (¡no a suciedad!).

ACNÉ VULGAR, COMEDONES CERRADOS




La pequeñas pápulas blancas en la barbilla corresponden a los comedones cerrados. A menudo no son muy aparentes si no se estira la piel.


ACNÉ VULGAR PUSTULOSO




El aumento de la presión y la inflamación puede romper el folículo, expulsando su contenido inflamatorio en la dermis. El sistema inmune pone en marcha una respuesta intensa para aislar la zona de la agresión. Este proceso convierte un comedón no inflamatorio en una pápula, una pústula o un nódulo inflamatorio.


ACNÉ VULGAR PAPULOPUSTULOSO, CICATRIZACIÓN




Pápulas y nódulos inflamatorios profundos pueden dar lugar a una cicatrización importante. Las mujeres adultas jóvenes suelen tener afectados el borde mandibular y el mentón.

ACNÉ VULGAR NODULOQUÍSTICO




El contenido folicular extravasado y una respuesta inflamatoria intensa asociada pueden causar una destrucción tisular extensa. Puede originarse un "quiste" acneico. La lesión de acné "quística" no es un quiste auténtico, ya que carece de pared epitelial. El absceso puede fluctuar, aunque la incisión y el drenaje causan una cicatrización adicional.

ACNÉ VULGAR QUELOIDE




Tanto las lesiones grandes de acné como las pequeñas pueden ocasionar una cicatrización importante. Las cicatrices pueden ser atróficas, en "punzón de hielo", hipertróficas o queloideas.

ACNÉ VULGAR EN LA ESPALDA




La parte superior de la espalda es un lugar frecuente de aparición de acné, especialmente en hombres adultos jóvenes. Predominan las pápulas y los nódulos eritematosos, y los comedones son poco evidentes. Los factores mecánicos pueden desempeñar un papel etiológico. Esta variedad tiende a responder peor al tratamiento convencional.

HIDROSADENITIS SUPURATIVA EN LA INGLE




La hidrosadenitis supurativa, el acné congiobata y la celulitis disecante del cuero cabelludo constituyen la tríada de oclusión folicular. Algunos autores añaden el quiste pilonidal para crear una tétrada. Estos trastornos pueden producirse solos o combinados. Pueden presentar brotes repetidos de nódulos inflamatorios en la ingle y el área submamaria.

HIDROSADENITIS SUPURATIVA EN LA AXILA




A pesar de su nombre y del hecho de que la hidrosadenitis supurativa afecta a zonas que poseen glándulas apocrinas, parece estar causada por oclusión de los poros de la unidad pilosebácea con inflamación secundaria de las glándulas apocrinas. Los pacientes presentan nódulos inflamatorios y abscesos estériles en la axila, ingle, zona submamaria y/o área perianal. Más tarde, con la inflamación crónica aparecen tractos sinusales, fístulas y cicatrices hipertróficas. El consumo de tabaco, la obesidad, el calor, el sudor y la fricción desencadenan o exacerban el cuadro.

ACNÉ CONGIOBATA EN LA CARA




En el acné congiobata se producen comedones fistulizados, nódulos inflamatorios con pus, cicatrización y trayectos fistulosos en la espalda, nalgas, cara y tórax. La enfermedad afecta habitualmente a hombres jóvenes. La línea divisoria entre el acné grave y el acné congiobata no siempre está clara.

COMEDÓN FISTULIZADO





Los comedones más grandes con múltiples orificios son característicos del acné congiobata y son más numerosos en la espalda. Realmente están formados por la confluencia de múltiples folículos pilosebáceos debido a un proceso inflamatorio, y la lesión representa una cicatriz. El único tratamiento efectivo de esta lesión es detechar la cavidad.








CELULITIS DISECANTE DEL CUERO CABELLUDO




En esta enfermedad, también conocida como perifolliculitis captilis abscedens et suffodiens, hay nódulos inflamatorios, trayectos fistulosos, supuración crónica y alopecia cicatricial. Por una abertura única pueden emerger penachos de pelo. En muchos casos una infección bacteriana crónica, generalmente pos Staphylococcus aureus, es típica y puede ser la causa primaria.

HIRSUTISMO




El hirsutismo se refiere a la presencia de pelo corporal excesivo en una mujer. La presencia de acné e hirsutismo juntos debe plantear la posibilidad de una anomalía endocrinológica subyacente. Además pueden encontrarse anomalías menstruales y alopecia androgénica. Una mujer puede llegar a afeitarse para controlar este trastorno.




ACNÉ




El acné cosmético se refiere al acné desencadenado por la aplicación de cosméticos sobre la piel. Cuando el acné se concentra en la frente y/o las sienes el paciente suele referir el uso de un producto capilar comedogénico. Los agentes causales suelen ser cremas, geles y acondicionadores.

HIPERPIGMENTACIÓN POSTINFLAMATORIA




Los pacientes de piel oscura presentan con frecuencia máculas hiperpigmentadas en los lugares de lesiones de acné previas. La resolución suele tardar varios meses.

EXCORIACIONES EN EL ACNÉ




Algunos pacientes con acné no pueden evitar tocarse la cara con las manos. El resultado es la presencia de múltiples escoriaciones. El dermatólogo puede aprender fácilmente a identificar a estos pacientes por las grandes huellas rojas que dejan sus uñas. Hay que excluir a los pacientes sin acné de base, pero se rascan la cara.

TRAYECTO FISTULOSO




En los pacientes con acné se pueden producir trayectos fistulosos. Corresponden a una lesión inflamatoria lineal que no se consigue eliminar con el tratamiento estándar. El tratamiento suele ser quirúrgico. Obsérvese la ligera indentación en el extremo superior de la lesión roja lineal que señala su abertura.

ACNÉ FULMINANTE




Es una variedad rara y explosiva de acné que afecta típicamente a chicos caucásicos, entre 13 y 16 años de edad. Suelen tener antecedentes de acné leve, pero presentan de forma aguda nódulos inflamatorios en el pecho y la espalda que pueden abrirse dejando úlceras costrosas. Prácticamente todos los pacientes presentan fiebre, artralgias y mialgias. El dolor óseo es frecuente, y pueden existir defectos óseos. El acné fulminante (AF) puede ser desencadenado por el tratamiento con isotretinoína, el tratamiento con testosterona, o se puede iniciar sin ningún factor causal evidente. En las costras se pueden formar lesiones tipo granuloma piógeno.

ACNÉ FULMINANTE




El tórax también puede verse afectado con lesiones tipo granuloma piógeno.

ACNÉ INFANTIL




Las manifestaciones típicas del acné se producen raras veces en un niño, habitualmente varón, iniciándose entre los 3 y los 6 meses de edad. La cara es la zona afectada principalmente con comedones, pequeñas pápulas, pústulas, e incluso pápulas y nódulos localizados en profundidad. Hay que excluir una hiperplasia suprarrenal congénita o un tumor virilizante.

FOTODERMATITIS POR DOXICICLINA




La doxiciclina es conocida por su capacidad para causar una importante fotosensibilidad. Las zonas más afectadas son la nariz y el dorso de las manos por un eritema confluente y, cuando es grave, por la formación de ampollas.

PIGMENTACIÓN POR MINOCICLINA EN DIENTES




El tratamiento crónico con minociclina puede dar lugar a una coloración azulada de diversas partes del cuerpo, incluyendo dientes, uñas, cicatrices, esclerótica y piel. También puede afectar a las cicatrices faciales de acné y las cicatrices por otros traumatismos. Los pacientes que reciben las dosis más altas, por ejemplo 100 mg. dos veces al día, tiene un riesgo mayor.



PIGMENTACIÓN POR MINOCICLINA EN PIERNA

Habitualmente, el paciente cree que estas manchas son hematomas, y probablemente de hecho empiezan de esta forma. Sin embargo, cuando el hierro de la sangre sale de los vasos sanguíneos, se quela con la minociclina. Con el tiempo la lesión se vuelve demasiado azul y persistente para considerarse un hematoma.

QUELITIS POR ISOTRETINOÍNA




La isotretinoína es un potente retinoide que se emplea para tratar el acné. Es muy eficaz, pero tiene muchos efectos secundarios, el más importante de los cuales es la teratogénesis en el caso de que la mujer se quede embarazada. Otros efectos secundarios menos graves, pero más frecuentes son xerosis, quelitis, mialgias, lumbalgias y xeroftalmia- Al disminuir en gran medida la producción de lípidos en la piel, la isotretinoína oral aumenta el riesgo de infección cutánea por Staphylococcus aureus.

DERMATITIS PERIORAL




Es una erupción papular de la cara que afecta a mujeres jóvene. Comparte muchos signos con la rosácea, tanto clínicos como histológicos. Los signos clínicos son pequeñas pápulas eritematosas, pústulas y la presencia de una ligera descamación alrededor de la boca. El eritema confluente del pliegue nasolabial es un signo clásico , y típicamente existe una estrecha zona sobre los labios que está respetada. No hay comedones. El empleo de un corticoide tópico potente puede desencadenar o contribuir a la erupción. La historia clásica es la de un paciente potente, pero cuando deja de aplicarlo las lesiones brotan con mayor intensidad.

ACNÉ ESTEROIDEO




Suele empezar varias semanas después de la administración de corticoides sistémicos. Aparecen pápulas foliculares y pústulas principalmente en el tronco. Las lesiones tienden a ser monomorfas, y no suele haber comedones. Se ha propuesto que muchos casos de acné por corticoides corresponden a foliculitis por Pityrosporum, ya que este microorganismo se puede aislar en cultivo en cantidades importantes en el folículo, y el cuadro suele responder bien a antifúngicos, por ejemplo itraconazol.




ROSÁCEA




La rosácea es un trastorno acneiforme facial frecuente que afecta a adultos de edad mediana y avanzada, especialmente si tienen la piel clara. No se conoce su causa, pero la respuesta a los antibióticos (por ejemplo, tetraciclina) es tan rápida que parece probable que se deba a un agente infeccioso. Hay pápulas eritematosas y algunas pústulas diseminadas simétricamente por la cara, en especial sobre la nariz y las mejillas. No hay comedones. A veces la nariz puede estar tan afectada que se vuelve completamente roja. Con el tiempo pueden acumularse telangiectasias, y puede haber afectación ocular. Muchos pacientes tienen rubor y calor en las mejillas que puede ser desencadenado por líquidos calientes. La rosácea ocular se caracteriza por enrojecimiento y xeroftalmia.





NO ES UNA ROSÁCEA

Las telangiectasias faciales sin pápulas o pústulas no constituyen una rosácea. El tratamiento médico estándar de la rosácea no surge efecto. En ocasiones, esta presentación se confunde con el eritema malar del lupus.




RINOFIMA

En los estadios avanzados de la rosácea puede haber una hipertrofia dérmica importante y desfigurante. La más frecuente de estas tumefacciones o "fimas" es la rinofima.




ROSÁCEA FULMINANTE




El inicio agudo de nódulos inflamatorios, grandes y profundos, y abscesos en la cara de una mujer adulta joven es característico de la rosácea fulminante, que previamente se llamaba piodermia facial. Afecta principalmente al mentón, mejillas y frente. Al contrario que en el acné fulminante, no hay síntomas constitucionales, comedones ni lesiones típicas de acné en el tórax y la espalda.

ACNÉ NECRÓTICO




Es un trastorno pustular frecuente del cuero cabelludo que se observa principalmente en hombres de mediana edad. No se conoce la causa, aunque algunos casos pueden ser variantes de rosácea. Aparecen pápulas y pústulas costrosas. El paciente suele arrancarse la lesión tan rápidamente que el médico sólo consigue ver las secuelas costrosas. También aparece lesiones faciales a lo largo de la línea de implantación del pelo.

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