miércoles, 4 de enero de 2012

CÁNCER DE COLON Y DE RECTO (I)





El cáncer colorrectal representa un importante problema de salud pública, dada su alta incidencia y mortalidad. Es el tercer tumor en frecuencia entre los hombres en países desarrollados (tras los tumores de pulmón y próstata), y el segundo entre las mujeres (tras el cáncer de mama), con aproximadamente un millón de nuevos casos al año en todo el mundo. En España se diagnostican 22.000 casos anuales, lo que representa alrededor de un 15% de los tumores diagnosticados.

El cáncer de colon es ligeramente superior en el hombre que en la mujer. En los últimos años se ha evidenciado una tendencia al aumento de la incidencia del cáncer de colon. Se cree que este aumento de la incidencia del cáncer de colon está relacionado con factores ambientales, fundamentalmente dietéticos. Dentro de los factores dietéticos, los que más influyen son la ingesta elevada de grasas, proteínas e hidratos de carbono refinados, así como la dieta pobre en fibra.

Otro factor determinante en el aumento de su incidencia es la prolongación de la esperanza de vida en países desarrollados.

El 30% de los tumores colorrectales se localizan en el recto, con una incidencia que, a diferencia del cáncer de colon, no varía de unos países a otros.

En los últimos años se ha constatado un aumento de la supervivencia de los pacientes diagnosticados de un cáncer colorrectal, gracias a la mejoría de las técnicas diagnósticas, a los avances de la cirugía, y a un mejor conocimiento de la biología del cáncer, que ha permitido la introducción de nuevos fármacos activos contra esta enfermedad.

A pesar del progreso evidenciado en los últimos años, el cáncer colorrectal sigue siendo un importante problema de salud en nuestro país. Anualmente mueren en España unas 12.500 personas por este tumor, que es la segunda causa de muerte por cáncer en nuestro país tras el cáncer de pulmón.

Ello implica que debemos continuar destinando esfuerzos con el objetivo de mejorar las cifras del momento actual.

¿Qué se puede hacer para mejorar 
la situación actual del cáncer colorrectal?

En primer lugar, estar atentos a posibles síntomas que pueden indicar la presencia de un posible cáncer de colon: las pérdidas sanguíneas con las heces, el cambio en el ritmo de las deposiciones, pérdidas de peso inexplicables, entre otros. Todos estos síntomas deben llamarnos la atención y ser motivo de consulta al médico de cabecera. Sabemos que el diagnóstico precoz del cáncer de colon está asociado con supervivencia superiores al 90%. Para ello, es básico detectar la enfermedad en forma de lesiones iniciales.




Al mismo tiempo, las unidades de cirugía especializadas luchan por mejorar la técnica quirúrgica, realizando cirugías con menos complicaciones postoperatorias y mejores resultados oncológicos.

La complejidad, tanto diagnóstica como terapéutica de estos tumores, ha llevado a que el manejo de los pacientes desde el momento del diagnóstico hasta la decisión terapéutica no sea patrimonio de un solo servicio o unidad médica, sino, por el contrario, que sea compartido de manera conjunta entre varios especialistas. Por ello se están implantando de una manera más o menos completa las llamadas unidades multidisciplinares de tumores, cada vez más frecuentes en los hospitales y con una utilidad indiscutible para el paciente. Cada unidad debe estar formada por cirujanos, patólogos, radiólogos, oncólogos médicos y radioterápicos, además de los digestólogos encargados de los procesos endoscópicos.





A nivel científico se está avanzando en el descubrimiento de nuevos conjuntos de genes moleculares que permitan tratamientos personalizados y con ello optimizar los resultados del tratamiento oncológico. Los nuevos fármacos contra el cáncer de colon deben estar dirigidos contra proteínas concretas que se sabe que expresa el tumor en cuestión y, en consecuencia, optimizarán los resultados del tratamiento oncológico. Con dichos tratamientos se pretende una mayor eficacia y una menor toxicidad, es decir, que las nuevas drogas ataquen únicamente a las células tumorales y no a las células sanas del resto del cuerpo.


Son muchos los investigadores que están luchando cada día para la mejoría en el diagnóstico, en el conocimiento de la base biológica del cáncer de colon, en la implementación de nuevas técnicas quirúrgicas, y en el desarrollo de nuevos fármacos que permitan mejorar la vida de los enfermos afectos de un cáncer colorrectal. Debemos agradecer a dichos investigadores que hayan conseguido que los enfermos  con cáncer de colon hayan alargado su supervivencia.


El alimento, una vez ingerido, pasa al esófago como paso previo
a su llegada al estómago. Posteriormente, la digestión se completa
en el intestino delgado y en la parte final del intestino, el colon. 


El avance aportado por estos nuevos fármacos ha permitido una mejor calidad de vida a los pacientes que sufren este tumor. Sin la lucha de estos pacientes que de forma activa participan en ensayos clínicos de nuevos fármacos contra esta enfermedad, ningún avance sería posible.

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA 
DEL INTESTINO Y DEL RECTO



El cáncer colorrectal hace referencia a tumores malignos originados en el colon o en el recto. El colon y el recto forman parte del sistema digestivo de nuestro cuerpo cuya función es extraer la energía que necesita nuestro organismo y formar la materia fecal a partir de los alimentos ingeridos.

INTESTINO DELGADO



Después de que los alimentos son masticados e ingeridos, el bolo alimenticio viaja a través del esófago y del estómago, donde es troceado y enviado al intestino delgado.

El intestino delgado es mucho más largo que el grueso, mide alrededor de 4 metros, y tiene la función de seguir troceando los alimentos y de absorber la mayoría de los nutrientes de los alimentos. Por otra parte, su diámetro, de unos 4 centímetros , es inferior al del intestino grueso o colon.




El intestino delgado está fijado al abdomen a través de la raíz del mesenterio (zona anatómica  del abdomen), que le aporta los vasos necesarios para recibir la sangre que le permite ejercer su función. El intestino delgado presenta mucha más movilidad que el intestino grueso, que es un órgano mucho más fijo.

COLON O INTESTINO GRUESO Y RECTO

El intestino grueso está formado por las siguientes partes:
ciego, colon ascendente, colon transverso, colon descendente, colon sigmoideo y recto.
El colon es un tubo muscular que mide aproximadamente 120 centímetros y que absorbe nutrientes y agua de los alimentos ingeridos. Una vez se forma la materia fecal, ésta se dirige al recto, que está constituido por los últimos 16 centímetros de intestino grueso, y pasará al ano.

El canal anal es un tramo ubicado entre el recto y el orificio del ano que mide aproximadamente 4 centímetros. El cáncer del canal anal es una entidad diferente en cuanto a las causas y tratamiento del cáncer colorrectal.

El colon se divide en cuatro partes:
  • Colon ascendente: se inicia en parte donde termina el intestino delgado y se extiende hasta el ángulo del colon que está en contacto con el hígado.
  • Colon transverso: es la parte de colon que comunica el ángulo hepático con el ángulo esplénico del colon.
  • Colon descendente: es la parte del colon localizada en el hemiabdomen izquierdo.
  • Colon sigmoide: constituye la última parte del colon, y la que lo unirá con el recto. Una vez termina el colon sigmoide, el intestino se introduce en la cavidad pélvica. El colon sigmoide es la parte donde con más frecuencia se desarrollan los tumores del colon.
FUNCIONES DEL TUBO DIGESTIVO

Las funciones digestivas del colon, recto y canal anal son las siguientes:
  • Absorber el 80% del agua contenida en las heces.
  • Lubricar y propulsar las heces por el tubo digestivo hasta su orificio final, que es el ano.
  • Almacenar las heces.
  • Finalmente, evacuar las heces del cuerpo en el momento oportuno.
  • La función del intestino es extraer la energía necesaria para el organismo y formar la materia fecal a partir de los alimentos ingeridos.
  • El colon se divide en cuatro partes anatómicas: colon ascendente, colon transverso, colon descendente y colon sigmoide.
  • El recto está constituido por los 16 últimos centímetros del intestino.

BIOLOGÍA DEL CÁNCER: 
¿QUÉ ES? ¿CÓMO SE FORMA?


LA CÉLULA

La célula es la unidad más esencial que tiene todo ser vivo.
Su organización general comprende: membrana plasmática, citoplasma y núcleo.



El cuerpo humano está formado por millones de células que conviven en equilibrio. La estructura de una célula está formada por un núcleo, un citoplasma y una membrana plasmática que actúa como límite externo de la célula. En el interior del núcleo se encuentran los cromosomas, que contienen el ADN (ácido desoxiribonucléico) de la célula. Los genes son segmentos del ADN, y están considerados como la unidad básica de herencia de los seres vivos. Cada célula contiene aproximadamente 40.000 genes y 23 parejas de cromosomas. El conjunto de genes proporciona la información para coordinar la gran complejidad de las funciones de las células, determinando el comportamiento de las mismas.

Las células sanas del cuerpo humano crecen, se dividen y mueren de forma ordenada. Las células crecen a un ritmo controlado y permanecen en el área donde se han originado. Así, por ejemplo, las células cardíacas nacen y se desarrollan en el corazón, y no migran al estómago o al cerebro. La división de una célula conlleva la formación de otras dos exactamente iguales a la de origen, con sus mismos componentes y sus mismas funciones. La división celular está regulada por una serie de mecanismos de control contenidos dentro del ADN. Estos mecanismos indican a la célula el momento en que ésta debe empezar a dividirse, y el momento en que debe parar la división celular. La pérdida del correcto funcionamiento de este sistema puede desencadenar el crecimiento desordenado de la célula y conducir al desarrollo de un cáncer. Cuando el ciclo de una célula termina, se desencadenan una serie de mecanismos para acabar con ella. La muerte de las células que conforman el cuerpo humano es necesaria para mantener el equilibrio y el buen funcionamiento del mismo.

La división celular es la parte del ciclo celular en la que una célula inicial llamada madre
se divide para formar dos células hijas. La "apoptosis" es la "muerte celular programada"
una vez se ha producido daño celular sin reparación.


Las células se organizan en el cuerpo humano formando órganos. Cada órgano tiene una determinada función. Por ejemplo, los pulmones son necesarios para la correcta oxigenación de la sangre, y el corazón permite el bombeo de ésta por todo el organismo.

FORMACIÓN DE UN TUMOR

En el proceso de formación de un tumor la célula hija se se multiplica
de forma incontrolada, dando lugar a la formación de un tumor.


Una célula normal se convertirá en cancerígena mediante el proceso de la carcinogénesis: este proceso se define como la capacidad que adquiere la célula de multiplicarse incontroladamente y de invadir a otros órganos. El proceso de transformación de una célula normal en cancerígena suele durar años, en la mayoría de los casos. Una célula normal pasa a convertirse en cancerosa como consecuencia de una alteración en los genes contenidos en el ADN llamada mutación. Este daño puede ser por un aumento de los genes que estimulan la división de las células o por una pérdida de función de los genes que frenan la división celular.



Los agentes cancerígenos son sustancias capaces de producir una alteración celular que inicie el proceso de la carcinogénesis. Existe una primera fase en la que estos agentes producen una alteración en uno o más genes contenidos en el ADN de la célula "diana". La mayoría de las veces en que se daña el ADN la célula muere o repara el daño provocado en el material genético. Las células cancerígenas escapan de este mecanismo, y como consecuencia se inicia la división de una célula con una alteración en el ADN. Las células hijas heredarán el mismo daño genético que su antecesora. Para que se pueda desarrollar un cáncer deberán actuar sobre estas células nuevos agentes cancerígenos. A medida que se suma el efecto de los diferentes agentes cancerígenos, también se irán sumando las mutaciones en el ADN, y la célula se irá volviendo más inmadura. Esta célula inmadura tendrá una forma, tamaño y función diferente de las células del órgano del que procede.

Casi siempre existe un largo período de tiempo entre la exposición al agente cancerígeno y el inicio de la enfermedad: la incidencia del cáncer de pulmón aumenta de forma importante después de 10 o 15 años de haber empezado a fumar; los trabajadores industriales expuestos a determinadas sustancias cancerígenas no desarrollan la enfermedad hasta 10, 20, o incluso más años después de la exposición al agente cancerígeno.



Las células cancerígenas son capaces de propagarse por el cuerpo gracias a dos mecanismos: invasión y metástasis. La invasión es la migración y la penetración directa de las células del cáncer en los tejidos vecinos. La diseminación a distancia del tumor define a la metástasis. La curación de la enfermedad se volverá progresivamente más difícil a medida que se extiende el crecimiento invasivo.

FORMACIÓN DE LA METÁSTASIS

La metástasis es la capacidad de las células cancerígenas de penetrar
en los vasos sanguíneos y linfáticos, viajar a través de la circulación sanguínea,
y después crecer en órganos de otra parte del cuerpo.


El crecimiento de una célula cancerígena en un órgano del cuerpo distinto de aquel en que se ha originado se llama metástasis. Las células neoplásicas tienden a migrar a otros órganos a través de la linfa o de la sangre. Para diseminarse por el cuerpo, las células de un determinado tumor han de ser capaces de escapar del tejido de origen, por ejemplo, del pulmón, y cruzar la pared de los vasos sanguíneos o linfáticos para poder entrar en la circulación. Posteriormente, deberán salir de la circulación en otra parte del cuerpo e iniciar la multiplicación de las células en otro órgano distinto, por ejemplo, el hígado, con la formación de un nuevo tumor que constituirá una metástasis del tumor originario o primario.



Los tumores liberan un elevado número de células en la circulación, pero sólo una pequeña proporción de éstas consiguen formar metástasis. Esto es debido a un proceso de defensa del cuerpo que elimina la mayoría de las células extrañas del torrente sanguíneo o del órgano donde estaba programado que se formasen las metástasis. A menudo las células que circulan por los vasos linfáticos quedan atrapadas en los ganglios, sin pasar al torrente circulatorio, y esto producirá metástasis en estos ganglios linfáticos.



Cada tipo de tumor tiene su preferencia para formar metástasis en determinados órganos. En la siguiente tabla podemos ver algunos ejemplos:

TIPO DE TUMOR                                     LOCALIZACIÓN DE LAS METÁSTASIS

Tumor de mama                                       Hueso, hígado, pulmón, cerebro
Tumor de pulmón                                      Pulmón, hueso, hígado, cerebro
Tumor de próstata                                     Hueso
Tumor de colon                                         Hígado, peritoneo
Tumor de recto                                         Hígado, pulmón




Existen tumores con mayor capacidad de formar metástasis que otros. Por ejemplo, los tumores cerebrales y los tumores de la zona otorrinolaringológica tienen muy poca tendencia a desarrollar metástasis. Por el contrario, el cáncer de páncreas o el de pulmón tienden a diseminarse con mayor facilidad.
  • El cuerpo humano está formado por millones de células que crecen, se dividen y mueren en armonía.
  • Una célula cancerígena se diferencia de una normal en la capacidad de dividirse de forma descontrolada y de invadir órganos vecinos y a distancia.
  • Un cáncer se origina como consecuencia de la confluencia en una célula de varios agentes cancerígenos con efectos acumulativos.
  • El crecimiento de una célula cancerígena en un órgano del cuerpo distinto al que se ha originado se llama metástasis.





¿QUÉ ES EL CÁNCER DE COLON Y DE RECTO?


EL TUMOR DE COLON Y DE RECTO


El término cáncer engloba a un grupo de enfermedades que se caracterizan por la presencia de células anormales que crecen y se dividen de forma aberrante en cualquier parte del cuerpo. Entendemos por cáncer colorrectal aquel tumor maligno originado en el intestino grueso (colon) o en el recto de nuestro organismo. Cuando en esta parte del cuerpo un grupo de células se empiezan a dividir sin control se forma el cáncer colorrectal.


METÁSTASIS


Una vez se ha formado el tumor en el colon o en el recto, éste tiene la característica de poder pasar al torrente sanguíneo y alcanzar otros órganos como el hígado, el peritoneo o el pulmón. En dicho caso, hablamos de la formación de metástasis y el pronóstico de la enfermedad es mucho peor, confiriendo las metástasis una disminución importante de la supervivencia de los pacientes.


Años atrás, la presencia de metástasis a distancia del foco inicial era sinónimo de muerte. Actualmente no es así, y la presencia de metástasis, dependiendo de los casos, puede seguir siendo sinónimo de curación del paciente, en el contexto de equipos multidisciplinares que incluyan cirujanos, oncólogos y radiólogos.


PÓLIPOS


En el colon también se pueden formar los pólipos. Estos son tumores benignos que no tienen capacidad de formar metástasis. Su tratamiento es eliminarlos mediante la extracción endoscópica, si es posible durante la realización de una colonoscopia o bien mediante cirugía realizada posteriormente.


Algunos subtipos de pólipos tienen la capacidad de malignización, o sea, de transformación en tumores malignos. El proceso de transformación puede durar muchos años (entre 8 y 10). El tiempo que tarda un pólipo en transformarse en un tumor maligno depende de muchos factores, pero básicamente de la agresividad del mismo y de su tamaño.


Para saber si estamos frente a un pólipo que tiene capacidad de malignización o no, es necesaria la confirmación mediante una biopsia del mismo. No todos los tipos de pólipos se malignizarán; algunos nunca llegarán a transformarse en células cancerígenas.




ESQUEMA DE CLASIFICACIÓN 
POR ESTADIOS TNM 
DEL CÁNCER DE COLON Y DE RECTO

La pared del colon y del recto está formada por varias capas de tejido. El cáncer colorrectal se iniciará siempre en las capas inferiores de la pared, y con su crecimiento se irá adentrando en la espesura de la pared del órgano. El estadiaje del tumor dependerá de la profundidad alcanzada por el tumor dentro de las capas de la pared.

Así, cuando estamos frente a un tumor que afecta solamente la parte mucosa de la pared hablaremos de un T2, y si no la alcanza, de un estadio T1. Si hay afectación por parte del tumor de todo el espesor de la pared hasta alcanzar la grasa del mismo, estamos frente a un tumor T3. Si el tumor invade órganos vecinos estamos frente a un tumor T4.


ESQUEMA DE CLASIFICACIÓN POR ESTADIOS TNM
DEL CÁNCER DE COLON Y DE RECTO
Esquema de la transformación de una lesión benigna del colon hasta un tumor maligno.
Completaremos el estadiaje con el estado de los ganglios de alrededor del colon. Si tras la cirugía de un cáncer de colon se descubre que los ganglios de drenaje del colon no están afectados, estamos frente a un N0. Si tenemos menos de 4 ganglios afectados por células tumorales hablaremos de N1. Si el patólogo encuentra células tumorales en 4 o más ganglios linfáticos extirpados por el cirujano durante el acto quirúrgico, estaremos frente a un N2.

Posteriormente podremos clasificar los tumores según los valores de T y N:
  • Estadio I: T1-T2-N0
  • Estadio II: T3-T4-N0
  • Estadio III: T1-T2-T3-T4-N1-N2
Los pacientes afectos de un tumor Estadio IV son aquellos que se diagnostican con presencia de metástasis (M).

ESTADIAJE Y TRATAMIENTO

Es importante la estadificación del tumor, porque determinará la necesidad de un tratamiento u otro tras una cirugía. Por ejemplo, si tras una cirugía diagnosticamos un tumor de T2N0 (estadio I) no será necesaria la realización de quimioterapia complementaria. Si, por el contrario, existen ganglios afectados (estadio III) sí se recomendará un tratamiento complementario con quimioterapia durante 6 meses. Evidentemente, siempre será necesaria una valoración individualizada de cada paciente.

ESTADIAJE Y PRONÓSTICO

También es importante el estadiaje para poder determinar el pronóstico del paciente. Un paciente intervenido de una neoplasia de colon estadio I tiene más del 90% de probabilidades de no presentar una recidiva a los 5 años. El porcentaje es menor cuando el tumor afecta a órganos vecinos (T4), o cuando existe una afectación de ganglios importante.

Hay que entender las cifras como estadísticas globales, y luego hay que individualizar el pronóstico para cada paciente concreto.

Estadiaje de la enfermedad y supervivencia.


Como puede observarse, la supervivencia de los pacientes afectos de un cáncer de colon disminuye a medida que avanza el estadio de la enfermedad. Los pacientes afectos de un cáncer de colon de estadio I presentan una excelente supervivencia a los 5 años, a diferencia de los pacientes diagnosticados de un estadio superior.



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