miércoles, 18 de enero de 2012

CÁNCER DE COLON Y DE RECTO (IV)

 CÓMO APRENDER A VIVIR CON UNA OSTOMÍA

Las ostomías digestivas son comunicaciones artificiales de un órgano hueco (intestino delgado, estómago o colon) con la pared abdominal efectuadas mediante una intervención quirúrgica. Su finalidad es suplir las vías naturales de excreción o de alimentación cuando éstas se interrumpen por cualquier causa.

En el contexto del cáncer de colon, las ostomías sirven para eliminar los residuos del organismo o para proteger una anastomosis distal con riesgo de fallo de sutura (por ejemplo, la anastomosis o unión del intestino grueso con el resto del recto tras el tratamiento con quimioterapia y radioterapia en cáncer de recto).

Las ostomías pueden ser temporales cuando una vez resuelta la causa que las ha originado se puede restablecer la función normal del aparato digestivo, o definitivas si no existe solución de continuidad, ya sea por amputación total del órgano o por obstrucción del mismo.



Las ostomías digestivas reciben distintos nombres según la porción del intestino exteriorizada: ileostomía cuando es el último tramo del íleon o colostomía si es cualquiera de las partes del colon. 

Representación gráfica de la ubicación recomendada

del estoma en el abdomen. La parte superior corresponde al 
ombligo, la parte inferior al pubis y las partes laterales a las 
crestas ilíacas de la cadera. Con estos puntos de referencia 
se ubican los dos cuadrantes, el inferior derecho y el inferior izquierdo 
que es donde se colocan la mayoría de las ostomías. En todos los casos, 
la ostomía debe estar a un mínimo de 5 centímetros del pliegue inguinal para permitir que el adhesivo pueda pegarse sin problemas.




Los sistemas colectores se utilizan para recoger de manera cómoda y eficaz las excreciones intestinales. Están formados por una parte adhesiva que se pega alrededor del estoma u orificio final de la ostomía y una bolsa que recoge los productos de desecho.



La parte adhesiva debe ofrecer un nivel de sujeción suficiente para que el paciente pueda llevar a cabo una vida normal pero que a la vez evite la irritación de la piel periostomal.

Ejemplo de distintos sistemas colectores de ostomías digestivas.


La bolsa tiene que ser de un material que no haga ruido, resistente e impermeable al olor, de manejo fácil para aplicarla o retirarla y eficaz para recoger los residuos y eliminar los gases. En la mayoría de los casos la bolsa lleva incorporado un filtro de carbón activado que permite el paso del aire pero retiene el mal olor. Existen diversos tipos de sistemas colectores, de manera que se pueda elegir el adecuado a cada ostomía y a cada paciente.

Según el tipo de vaciado, los sistemas son cerrados, con bolsas termoselladas y de un solo uso que son adecuadas para las heces sólidas o pastosas, o abiertos, con una abertura en el extremo inferior para su vaciado.


GRANULOMA:
Es una protuberancia epidérmica periostomal formada por pequeñas masas carnosas que aparecen alrededor del estoma como consecuencia de una irritación cutánea persistente, causada por puntos de sutura no retirados a tiempo o por el uso de dispositivos incorrectos que pueden lesionar la piel periostomal.

HEMORRAGIA:
Es poco frecuente. Aparece en las primeras horas del post-operatorio y la causa
principal es la lesión de un vaso subcutáneo y/o submucoso en la sutura del
intestino a la pared abdominal. La hemorragia tardía puede ser debida a la
producción de alguna pequeña herida al limpiar el estoma o a alguna
alteración de los factores de coagulación del paciente.





Los sistemas pueden ser de una, dos o tres piezas, en función de si el sistema adhesivo va unido a la bolsa o no, o si lleva un clip de seguridad en el cierre del aro. Asimismo, existen una serie de accesorios de los sistemas colectores, como pastas niveladoras (para llenar los desniveles de la piel), cremas protectoras o de barrera, pastillas gelificantes para aumentar la consistencia de las heces y limitar su movimiento, etc...

DEHISCENCIA:
Es la separación mucocutánea a nivel de las suturas entre el estoma y
la piel periostomal que puede afectar a una pequeña parte o toda la
circunferencia del estoma, con el consiguiente riesgo de peritonitis
por infiltración de materia fecal. Las causas más frecuentes son la tensión
excesiva del intestino abocado y un diámetro del orificio demasiado grande
en relación al tamaño del intestino.
NECROSIS:
Está relacionada siempre con problemas vasculares de aporte sanguíneo al intestino. La causa puede ser una sección arterial durante la disección del intestino o una sutura inadvertida de algún vaso al fijar el colon. Se identifica por el cambio progresivo de color del estoma, pasando del rosa al gris verdoso o negro. Es importante establecer la extensión de la isquemia y la afección total o parcial de la circunferencia del estoma, así como la profundidad del colon afectado. Cuando el compromiso vascular afecta el colon intraperitoneal requiere la reintervención quirúrgica inmediata, ya que el riesgo de perforación y peritonitis posterior es
muy alto. Una técnica quirúrgica depurada es la mejor prevención.
PERFORACIÓN Y/O FISTULIZACIÓN:
Generalmente, es una complicación secundaria a problemas de la técnica quirúrgica
al realizar las suturas entero-aponeurótica, entero-parietal o entero-cutánea. Puede estar producida también por una recidiva de la enfermedad inflamatoria y por yatrogenia en la manipulación del estoma al realizar un sondaje para hacer lavados.



La adaptación al estoma por parte del paciente va a depender de varios factores como son las enfermedades de base, los tratamientos concomitantes, el pronóstico del cáncer, la temporalidad de la ostomía o las condiciones de la intervención quirúrgica.

RETRACCIÓN:
Es el hundimiento del intestino hacia el interior del abdomen a causa
de una tensión excesiva del intestino, debida generalmente al aumento
ponderal del paciente. Se puede acompañar de una dehiscencia.
PROLAPSO:
Es la protusión de un asa intestinal sobre el plano cutáneo del abdomen
a través del orificio del estoma. Técnicamente puede estar causado por
un colon móvil proximal al estoma excesivamente largo o por un orificio
muscular demasiado ancho. Otra causa seria la hipertensión abdominal
por la tos o el llanto. Es más frecuente en ileostomías que en colostomías.
Si el prolapso afecta a la calidad de vida del paciente hay que valorar la
reparación quirúrgica
DERMATITIS ALÉRGICA DE CONTACTO:Es poco frecuente debido a los avances en la composición de los materiales.
La causa es la alergia al adhesivo del dispositivo que provoca una lesión cutánea
que coincide con la forma, localización y distribución del dispositivo, que no responde a las medidas habituales de prevención y cura; y que provoca una cronificación de la dermatitis.




Asimismo, las complicaciones funcionales del estoma, las posibles secuelas postquirúrgicas y las características del entorno psicosocial y del contexto cultural (creencias, valores, conceptos y actitudes en relación a la enfermedad, los problemas físicos y el dolor) van a ser factores determinantes para la mayor o menor aceptación y adaptación a la vida con un estoma.

DERMATITIS FÍSICA O TRAUMÁTICA:
Depende siempre de la habilidad para aplicar los cuidados. Puede producirse
por una maniobra traumática al retirar la bolsa, el cambio frecuente del dispositivo,
la limpieza abrasiva al retirar los restos de heces y cremas, el roce o presión
de equipos mal adaptados y el uso de material inadecuado o no específico.



Las ostomías digestivas pueden presentar varias complicaciones inmediatas a la intervención quirúrgica, como necrosis, edema, hemorragia, dehiscencia (fallo de la sutura), infecciones periostomales, oclusiones, perforaciones, fistulizaciones o evisceraciones, o complicaciones tardías, como el prolapso (salida del intestino al exterior a través de la ostomía), la estenosis (reducción del diámetro de la ostomía), los granulomas (aparición de tejido cicatricial alrededor de la ostomía), las retracciones o las lesiones yatrógenas (heridas producidas por el manejo de la ostomía).

DERMATITIS QUÍMICA POR CONTAMINACIÓN DEL EFLUENTE:
Es el problema dermatológico más frecuente principalmente en las ileostomías.
Es una irritación química producida por el contacto de la piel con las heces,
debido a que el dispositivo no se ajusta perfectamente al estoma a causa
de una mala colocación de los dispositivos, ya sea por el tamaño o por la
forma inadecuada del orificio de la placa adhesiva.



Las dermatitis periostomales son alteraciones de la piel que circundan el estoma y que pueden aparecer tanto de manera inmediata como tardía. Son frecuentes y repercuten en el bienestar y calidad de vida del paciente, por lo que es muy importante mantener la integridad de la piel para evitar problemas dermatológicos.

EDEMA:
Es la inflamación fisiológica y el aumento del componente hídrico intersticial
de la mucosa intestinal como consecuencia de la movilización y manipulación
propia del acto quirúrgico. Aunque este edema puede durar una o dos semanas
y suele remitir espontáneamente, hay que vigilar y evitar que se cronifique, ya que
podría ocluir el intestino y comprometer la funcionalidad de la ostomía, lo que
implicaría una reintervención quirúrgica.




La pérdida de la integridad cutánea de la zona está condicionada por varios factores, como el tipo de estoma y su ubicación, la consistencia y calidad del tipo de ostomía según sea colostomía o ileostomía, el estado nutricional y general del paciente, la higiene general y de la zona, la disponibilidad del material adecuado y, sobre todo, la habilidad de los cuidadores que atienden a los pacientes.

ESTENOSIS:
Es la disminución progresiva de la luz del estoma. Suele ser secundaria a otras
complicaciones como la obesidad, una deficiencia en la irrigación del intestino,
nuevos brotes de la enfermedad de base y puede originar cuadros suboclusivos
o realmente oclusivos. La clínica se manifiesta por la dificultad de la evacuación.
EVISCERACIÓN:
Es la exteriorización brusca de un tramo intestinal a través del orificio abdominal
alrededor del estoma. Es una situación de emergencia que requiere tratamiento
quirúrgico inmediato. Se produce cuando el orificio muscular es excesivamente
grande en relación al tamaño del intestino abocado, hay hipertensión abdominal,
la pared abdominal presenta una hipoplasia o la implantación del estoma se realiza
muy próxima a la herida laparotómica.




SEGUIMIENTO DEL PACIENTE 
DESPUÉS DE LA CIRUGÍA 
LA QUIMIOTERAPIA

CONTROL DE PACIENTES 
TRAS LA FINALIZACIÓN DE LA QUIMIOTERAPIA

Tras la finalización de una quimioterapia complementaria a una cirugía de colon será necesario realizar un control periódico del paciente, que incluirá una analítica con determinación de marcadores tumorales (CEA y CA 19-9) y pruebas de imagen como TAC torácico-abdominal-pélvico o radiografía de tórax y ecografía abdominal.

La colonoscopia será un punto importante en el seguimiento de estos pacientes, dado que nos permitirá diagnosticar la aparición de pólipos y, en determinados casos su extirpación.

CONTROL DE LOS PACIENTES CON METÁSTASIS 
EN CURSO DE QUIMIOTERAPIA

Los pacientes que presentan metástasis y están en curso de tratamiento precisarán controles periódicos mediante TAC torácico-abdominal-pélvico y analítica completa con determinación de marcadores tumorales con el objetivo de saber si la terapia aplicada es efectiva. Idealmente, hay que realizar dichas pruebas cada dos o tres meses.

En determinados casos será necesaria la realización de otras pruebas específicas, por ejemplo, gammagrafía ósea si el paciente tiene metástasis óseas o TAC cerebral si el paciente tiene metástasis cerebrales.

FUTURO DEL CÁNCER DE COLON Y DE RECTO

Los cánceres del aparato digestivo suponen,  junto a los de mama y pulmón, el 80-90% de todos los procesos tumorales malignos, cifras que ponen de manifiesto la importante incidencia de este tipo de tumores.

Al mismo tiempo, hay que destacar la elevada supervivencia que presenta el cáncer de colon y el de recto si se detectan precozmente. Por tanto, uno de los retos actuales en este campo es trabajar en la mejora del diagnóstico precoz y de la prevención de este tumor.

Los avances experimentados en el conocimiento de la biología de este tumor han permitido la introducción de nuevos fármacos para el cáncer colorrectal. Hace unos pocos años se disponía de un solo fármaco para tratar este tumor, el 5-fluorouracilo. Posteriormente aparecieron nuevos agentes quimioterápicos como el leucovorin, el oxaliplatino o el irinotecan, lo que permitió a los enfermos afectos disfrutar de niveles de supervivencia muy superiores.

En los últimos años han aparecido los tratamientos biológicos diseñados contra dianas moleculares que aumentan la especificidad y la eficacia de los tratamientos quimioterápicos clásicos. Estos fármacos han tenido especial importancia en el campo de los pacientes metastásicos, ya que han permitido operar metástasis consideradas de entrada imposibles de resecar y, tal vez, salvar la vida a los pacientes.

Asimismo, los tratamientos biológicos han aportado nuevas armas al oncólogo para el caso de que el tratamiento inicial no funcione y, gracias a ello, poder controlar el crecimiento tumoral.

También han permitido llevar a cabo un tratamiento individualizado, adecuándolo a las características moleculares del tumor del paciente, y garantizar con ello una mayor eficacia y una menor toxicidad.

La aparición de estos nuevos fármacos junto al trabajo conjunto de los profesionales en equipos multidisciplinares formados por diferentes especialistas han logrado cambiar de forma radical la historia natural del tratamiento de este tumor.

No obstante, para seguir avanzando en la búsqueda de las mejores opciones terapéuticas y conseguir un tratamiento individualizado en cada caso, se precisa de un elevado nivel de investigación clínica. Para ello, seguimos necesitando en nuestro país de profesionales que trabajen en la investigación de la biología y en el desarrollo de nuevos fármacos para este tumor, y de la implicación de los pacientes afectos de un cáncer colorrectal.

Actualmente la investigación clínica se encuentra en un buen momento en nuestro país, como demuestra la evolución creciente del número de ensayos clínicos en los últimos años, siguiendo un ritmo similar al de la mayoría de los países europeos y americanos.

Desde estas líneas esperamos haber contagiado el entusiasmo por la lucha contra este tumor, que ha evolucionado tan positivamente en los últimos años. Ello ha sido posible gracias a los profesionales y a los pacientes que luchan día a día contra el cáncer colorrectal.

Animamos desde este blog a todos a continuar la lucha contra el cáncer



DIRECCIONES WEB DE INTERÉS
  • INFORMACIÓN SOBRE CÁNCER COLORRECTAL
    • www.cancerdecolon.info
    • www.cancercolon.es
    • www.europacolon.com (en inglés)
    • www.europacolonespana.org
    • www.infodoctor.org/www/cancerdecolon

  • ASOCIACIONES DE PACIENTES
    • www.europacolonespana.org

  • SOCIEDADES MÉDICAS
    • ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE CIRUJANOS
      • www.aecirujanos.es
    • ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE GASTROENTEROLOGÍA
      • www,aegastro.es
    • ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE INVESTIGACIÓN SOBRE EL CÁNCER
      • www.onco.net/aseica
    • GRUPO ESPAÑOL DE TRATAMIENTO DE TUMORES DIGESTIVOS
      • www.ttdgroup.org
    • SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CUIDADOS PALIATIVOS
      • www.secpal.com
    • SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ENFERMERÍA ONCOLÓGICA
      • www.seeo.org
    • SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ONCOLOGÍA MÉDICA
      • www.seom.org
    • SOCIEDAD ESPAÑOLA DE PSICOONCOLOGÍA
      • www.sepo.es
    • SOCIEDAD ESPAÑOLA DE QUIMIOTERAPIA
      • www.seq.es
  • ADMINISTRACIÓN SANITARIA
    • MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO
      • www.msc.es
  • OTRAS ORGANIZACIONES
    • ASOCIACIÓN ESPAÑOLA CONTRA EL CÁNCER
      • www.aecc.es
    • CENTRO NACIONAL DE INVESTIGACIONES ONCOLÓGICAS
      • www.cnio.es
    • ONCOMADRID-ASOCIACIÓN DE AYUDA A PACIENTES ONCOLÓGICOS (Madrid)
      • www.oncomadrid.org 


Autores:

  • Dra. Teresa Macarulla. Adjunta del Servicio de Oncología Médica del Hospital Universitario de la Vall d´Hebrón en Barcelona, formando parte del equipo de tumores digestivos. Participa como co-investigadora en el desarrollo de nuevos fármacos.




  • Dra. Elena Élez. Adjunta del Servicio de Oncología Médica del Hospital Universitario de la Vall d´Hebrón en Barcelona, formando parte del equipo de tumores digestivos y subespecializada en cáncer de colon. Participa como co-investigadora en el desarrollo de nuevos fármacos contra el cáncer.




  • Dr. Jaume Capdevila. Adjunto del Servicio de Oncología Médica del Hospital Universitario de la Vall d´Hebrón en Barcelona, formando parte del equipo de tumores digestivos. Participa activamente en estudios clínicos nacionales e internacionales.




  • Dr. Josep Tabernero. Jefe del Servicio de Oncología Médica del Hospital Universitario de la Vall d´Hebrón en Barcelona. Participa como investigador en el desarrollo de nuevos fármacos contra el cáncer. Es autor de más de 200 artículos en revistas internacionales y de capítulos de libros y forma parte de los consejos editoriales de las publicaciones científicas más prestigiosas en el área del cáncer.


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