domingo, 5 de febrero de 2012

EL CORAZÓN (VIII)

¿CÓMO PUEDEN TRATARSE LA ANGINA DE PECHO Y EL INFARTO DE MIOCARDIO?

La primera descripción médica de la angina de pecho se hizo a finales del siglo XVIII. A partir de entonces se ensayaron todo tipo de remedios con el objetivo de mejorar el cuadro clínico del paciente.


 extirpación de la glándula tiroidea

Los primeros remedios quirúrgicos se empezaron a aplicar a principios del siglo XX: la resección de los nervios responsables del dolor o la extirpación de la glándula tiroidea para disminuir el metabolismo del paciente y el trabajo del corazón; se provocó también la inflamación del epicardio mediante la aplicación de substancias irritantes como el talco para que se produjera un aumento de vasos sanguíneos en la superficie del corazón. Sin embargo, ninguno de estos métodos tuvo efectos beneficiosos sobre el dolor que experimentaba el paciente.

A mediados del siglo XX, el médico canadiense Vineberg ideó un método para aportar sangre a las arterias del corazón: la implantación (tunelización) de la arteria mamaria en el espesor del músculo cardíaco. Se trataba de seccionar las arterias que nacían de la arteria mamaria en un segmento de unos 4 cm. y enterrar esta porción sangrante en la masa muscular con la esperanza de que la sangre que salía de la arteria mamaria estableciera conexiones con las arterias ocluidas.



Esta técnica (operación de Vineberg) fue muy popular, se utilizó en miles de pacientes a finales de los años cincuenta y principios de los sesenta del siglo XX. En una amplia mayoría de casos, los síntomas de angina desaparecían o mejoraban al cabo de un tiempo, pero se carecía de métodos objetivos que demostraran la mejoría en la irrigación del corazón. Vineberg creyó, acertadamente, que la sangre que fluía libre de la porción terminal de la arteria mamaria crearía conexiones con los capilares de la arteria coronaria lesionada y la llenaría de sangre indirectamente. Estaba en lo cierto al pensar que los tejidos isquémicos del corazón excitaban la formación de conexiones capilares entre ambos sistemas.

En esa misma época, la única medicación eficaz para combatir las crisis de angina era la nitroglicerina, un vasodilatador muy eficaz que aún se utiliza en forma de comprimidos, parches de absorción cutánea o spray sublingual.

Sin embargo, pronto llegó una técnica que revolucionaría el diagnóstico y el tratamiento de la angina de pecho.

En el año 1959, el Dr. Mason Sones, cardiólogo intervencionista de la Cleveland Clinic, ideó una técnica radiológica que permitía visualizar el recorrido, la morfología y las lesiones que pudieran tener las arterias del corazón. Mediante la introducción de un catéter (tubo de plástico milimétrico) por la arteria femoral hasta la válvula aórtica, inyectaba en los orificios de salida de las arterias coronarias una solución opaca a los rayos X que dibujaba todo el árbol arterial coronario. Así, se visualizaba la existencia o no de lesiones que afectaran el flujo de sangre, el trayecto de las arterias, el origen y las conexiones entre ellas, así como alteraciones congénitas que antes sólo podían diagnosticarse mediante la observación directa del corazón. Empezaba la revolución médica más importante del siglo XX. La era de la coronariografia. 

EL BYPASS AORTOCORONARIO


La introducción y el perfeccionamiento de la coronariografia ha tenido una enorme importancia, ya que ha abierto las puertas a un mejor conocimiento de la patología coronaria, al reconocimiento de la eficacia de los tratamientos quirúrgicos utilizados hasta entonces y al tratamiento quirúrgico directo de la arteriosclerosis coronaria junto a la evaluación postquirúrgica de su eficacia revascularizadora.

Mediante la coronariografia, el Dr. Mason Sones demostró la eficacia de la operación de Vineberg, mostrando las conexiones entre la arteria mamaria implantada y los vasos enfermos del paciente. Este descubrimiento potenció la utilización de esta técnica y la investigación sobre técnicas de revascularización directas de las arterias coronarias que servirían, sin duda, para paliar los tremendos efectos sanitarios y económicos que la patología coronaria generaba en la sociedad.




La operación de Vineberg, a pesar de su efectividad probada, empezó a declinar en los años sesenta y setenta; estaba empezando la era del bypass aortocoronario con vena safena, la era de la revascularización coronaria directa.




Al iniciarse la cirugía revascularizadora directa gracias a la precisa localización de las lesiones por la coronariografía, la operación más utilizada era la resección de la placa arteriosclerótica, que se extraía del interior del vaso tras incidir la capa más superficial de la arteria (endarterectomía). 


ENDARTERECTOMÍA


La incisión que se practicaba en la arteria se cerraba suturando a los bordes de la misma un segmento de vena, que a modo de parche impedía que el cierre directo de la incisión creara una estrechez en la arteria.




Hacía varios años que los cirujanos vasculares utilizaban segmentos de esta vena para realizar bypasses en las arterias de las extremidades inferiores en pacientes con alteraciones en la irrigación sanguínea de las mismas (pacientes con claudicación intermitente).

En 1964, el Dr. Garret, cirujano de la Universidad de Baylor, en Houston, estaba realizando una operación de endarterectomía de la arteria descendente anterior cuando, una vez extraída la placa, se percató de que la arteria se había lesionado tanto, que era imposible colocar un parche de vena para solventar el problema. Como tenía una gran experiencia en cirugía vascular se le ocurrió aplicar al corazón la misma técnica que utilizaba en las extremidades inferiores: extrajo un segmento largo de vena, lo suturó por un extremo a la aorta y por el otro a la arteria coronaria descendente anterior más allá del desgarro producido por la endarterectomía. Se había realizado el primer bypass aortocoronario de la historia con vena safena. Sin embargo, el cirujano y su equipo no dieron ningún tipo de publicidad científica a esta técnica quirúrgica por temor a ser criticados.




No fue hasta 1968 cuando el Dr. René Favaloro, también de la Cleveland Clinic, realizó a una mujer el primer bypass aortocoronario programado con vena safena. A partir de aquí, la cirugía del bypass se convirtió en la técnica quirúrgica más realizada en el mundo. Los avances en la técnica y táctica de este tipo de cirugía que elimina la angina y permite a muchísimos pacientes volver a realizar una vida activa fueron y siguen siendo impresionantes.




Se introdujo la utilización de la arteria mamaria no como implante sino como conducto para la arteria descendente anterior, y se obtuvieron unos resultados excepcionales, con una tasa de permeabilidad extraordinaria que llegó al 90% a los veinticinco años. Viendo que la utilización de una arteria garantizaba mejores resultados que las venas, se empezaron a utilizar las dos arterias mamarias, y en ocasiones una arteria del estómago (arteria gastroepiploica).




A finales de los años setenta, el Dr. Alain Carpentier, gran cirujano parisino, conocido por sus técnicas de reconstrucción de la válvula mitral, empezó a utilizar la arteria radial (arteria que circula por la parte interna del antebrazo). Su trayecto es del codo a la muñeca y puede extraerse y utilizarse sin problemas dado que en el antebrazo existe otra arteria de trayecto paralelo a la radial (arteria cubital) que puede irrigar los mismos territorios gracias a las numerosas conexiones que existen entre ellas.




Así pues, los intentos por mejorar la permeabilidad de la vena safena fueron responsables de buscar alternativas más eficaces. Se sabe que ocasionalmente la vena safena puede empezar a mostrar lesiones obstructivas similares a las provocadas por la arteriosclerosis a partir de los diez años de haber realizado el bypass. Estas lesiones son menos frecuentes en aquellos segmentos de vena que carecen de válvulas, pero de todas formas, los resultados a largo plazo no eran tan satisfactorios ni predecibles como ocurría al utilizar arterias como injertos.




Se habían considerado varios factores como responsables de la aparición de las lesiones en los segmentos de vena utilizados como conductos, por ejemplo la diferencia de diámetro entre la vena safena (4,5 mm.) y la arteria coronaria (entre 1,5 y 2,5 mm.) con el consiguiente estancamiento relativo de sangre en la vena y la ralentización de la velocidad de circulación en la unión entre ambos conductos; también, la presión a la que está sometida la vena de un bypass en relación con la presión mucho menor que soporta en la pierna, y la poca tolerancia a tensiones altas de oxígeno por parte del endotelio venoso (recordemos que a nivel de extremidades circula sangre con muy baja saturación de oxígeno).


SHUNT Arteria Subclavia Izquierda - Arteria Pulmonar Izquierda

Al utilizar arterias, todos estos inconvenientes desaparecían y mejoraron mucho el porcentaje de permeabilidad de los injertos. Sin embargo, las mejoras más efectivas para muchos facultativos han sido la utilización de la arteria mamaria izquierda como fuente de alimentación de los otros conductos, y no la aorta, es decir, unir las arterias o venas a la arteria mamaria interna respetando la aorta, en muchas ocasiones fibrosa o incluso calcificada, evitando que placas arterioscleróticas se rompan y produzcan una embolia cerebral.

En esta técnica, que se denomina "compuesto arterial", se utiliza un compuesto de arteria mamaria izquierda y de arteria radial con el que pueden realizarse múltiples bypasses. En caso de que no pueda utilizarse la arteria radial, nuestra segunda opción en gente joven (menores de sesenta años) es utilizar la arteria mamaria derecha y, en su defecto, un segmento a ser posible avalvulado de vena safena. Se cree que las válvulas venosas, al generar flujos turbulentos de sangre, pueden ser el origen de los depósitos de colesterol y calcio.

El segundo avance crucial ha sido el desarrollo del instrumental necesario para practicar la intervención de bypass aorto coronario sin parar el corazón, es decir, sin utilizar circulación extracorpórea y realizar la intervención con el corazón latiendo. Se evitan, así, problemas de sangrado y embolias, y conseguimos que la reacción del paciente a la invasión quirúrgica sea mucho menor y su recuperación resulte más rápida y favorable.

Ante cualquier intervención quirúrgica, el organismo reacciona con una respuesta neurohormonal fuerte que se denomina "reacción inflamatoria al estrés" y ésta es muchísimo menor si utilizamos la cirugía sin parar el corazón (cirugía sin bomba). Dicha técnica, más exigente para el cirujano, es especialmente beneficiosa para pacientes con afectación grave de la contractibilidad.

Requiere una anestesiólogo muy experto que compense con aporte de volumen y cambios posturales las alteraciones en la presión arterial que suelen producirse al manipular el corazón. Con esta técnica, la mortalidad en la cirugía del bypass aortocoronario es mínima, inferior al 0,5% en cualquier tipo de pacientes.

LA ANGIOPLASTIA



A mediados de los años sesenta, los radiólogos y cirujanos vasculares periféricos empezaron a utilizar una técnica percutánea (no invasiva; que no necesita incisión) para corregir las lesiones obstructivas en las arterias periféricas. Consistía en introducir un catéter en la arteria responsable hasta el centro de la lesión; dicho catéter incorporaba un balón de plástico que se distendía con presiones de hasta ocho atmósferas; al hincharse, dilataba la lesión arterial, disminuía la estrechez en la luz del vaso, y rompía y alisaba la placa arteriosclerótica.




A finales de la década de los setenta, un cardiólogo suizo, el Dr. Gruentzig, aplicó esta técnica a las arterias coronarias iniciándose así la era de la angioplastia.




Al principio sólo se utilizó para lesiones únicas no calcificadas. La tasa de reestenosis era alta (superior al 15% al mes), pero permitía tratar las lesiones causantes de isquemia aguda de forma urgente sin llevar al paciente a quirófano y evitar en muchas ocasiones un infarto.




Esta técnica evolucionó y a comienzos de los años noventa se añadió al balón un molde metálico (stent) que al hinchar el balón quedaba adherido a la pared arterial, comprimía la placa permanentemente y disminuía las probabilidades de reestenosis; pero ésta seguía siendo demasido elevada a tres meses (10%), por culpa de trombosis locales que se producían por acumulación de plaquetas en los muelles, aunque los pacientes eran y son tratados con medicamentos que intentan evitar la aglutinación de plaquetas (aspirina, plavix).



Hace pocos años se introdujeron en el mercado los moldes recubiertos de sustancias que disminuían las probabilidades de trombosis local. Ésta es la alternativa actual al bypass aortocoronario; es el método elegido para solucionar isquemias severas sin cirugía y en lesiones poco calcificadas y no muy largas.

Los adelantos en técnicas percutáneas son muy importantes y muy pronto, cuando se obtengan un stent menos trombogénico y más fiable que los actuales (con poca tendencia a trombosarse), la gran mayoría de las lesiones coronarias podrán ser tratadas percutáneamente.

En la actualidad, sin embargo, la cirugía del bypass aortocoronario sigue siendo un método más efectivo y menos peligroso que cualquier stent, sobre todo en pacientes diabéticos con lesiones en más de un vaso, en pacientes con lesiones severas en tres o más arterias y en pacientes con lesiones en el tronco común.


ANGIOPLASTIAS POR COMUNIDADES AUTÓNOMAS EN ESPAÑA
AÑO 2009


Además, en pacientes con lesiones en las arterias de la cara anterior del corazón; pueden realizarse uno o dos bypasses con incisiones mínimas submamarias (entre 6 y 8 mm.) que permiten una recuperación muy rápida.

En cualquier caso, el paciente debe ser consciente de los pros y los contras de una y otra técnica y los cardiólogos y cirujanos deben aplicar a cada paciente la modalidad terapéutica más adecuada a su patología e historia clínica.


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