lunes, 13 de febrero de 2012

EL CORAZÓN (X)

HISTORIA BREVE 
DE LA CIRUGÍA CARDÍACA

"El corazón, de todos los órganos, es el único que no puede ni debe soportar abusos  y agresiones". 


Aristóteles


Esta afirmación de Aristóteles se mantuvo cierta durante casi dos mil años; ningún médico intentó invadir los dominios del corazón, que estaba preservado detrás del esternón y las costillas, y recubierto por el pericardio, que resguardaba su integridad. Esta creencia fue sostenida hasta tal punto que, a finales del siglo XIX, el Dr. Albert Billroth, el cirujano europeo más famoso del momento, sentenció que cualquier médico que intentara  una intervención en el corazón debería perder el respeto de todos sus colegas.


Dr. Albert Billroth

El Dr. Billroth no estuvo solo a la hora de profetizar un futuro muy oscuro para la cirugía cardíaca. Otro gran médico e historiador, esta vez británico, el Dr. Paget, proclamó unos diez años más tarde, en 1896, que la cirugía del corazón (que entonces existía) había llegado al límite establecido por la naturaleza. 


Dr. Paget


Sostuvo su posición con afirmaciones tan rotundas como que "no se pueden superar las dificultades que plantea una herida en el corazón".

Lo que sucedió después corrobora con rotundidad que nunca se puede asumir como cierto lo que no se sabe, ni decir que es imposible aquello que la ciencia ni siquiera ha experimentado.

Poco tiempo después de que el Dr. Paget emulara al Dr. Billroth en sus declaraciones sobre el futuro de la cirugía cardíaca, un mendigo herido, encontrado a orillas del río Main en Frankfurt, fue llevado al hospital de la ciudad. Después de apreciarle una herida punzante en el tórax a la altura del corazón, el cirujano Ludwig Rhen creyó que moriría pronto. 


El cirujano Ludwig Rhen


Sin embargo, al día siguiente seguía vivo, con mucha dificultad para respirar y con una dilatación muy evidente de las venas del cuello, lo que significaba que existía sangre en el pericardio que comprimía y comprometía el llenado y vaciado del corazón. Ante la imposibilidad de mejoría sin una intervención agresiva, el Dr. Rhen prefirió arriesgar a ser pasivo: abrió el tórax y el pericardio del paciente, levantó con una mano el corazón y apreció una herida de pocos milímetros que sangraba con cada latido en el ventrículo derecho. El cirujano cerró la lesión con puntos y el paciente se recuperó completamente.

No tuvo la misma fortuna la popular Sissi, emperatriz de Austria, que al abordar un vapor en el lago Lemán en Ginebra fue apuñalada en el pecho por un terrorista. 






La emperatriz simuló estar bien unos minutos, pero al poco rato perdió el conocimiento. Llevada de inmediato a su hotel, era obvio para los médicos que la atendieron que la sangre acumulada en el pericardio era la responsable del estado de shock en que se encontraba. Ninguno tuvo la actitud agresiva que había tenido el Dr. Rhen con el mendigo del Main ni la valentía de intentar algo para evitar lo irremediable, y la paciente falleció a las pocas horas, rodeada de eminencias carentes de coraje y temerosas de que su prestigio pudiera quedar dañado si el resultado de la intervención no hubiera sido satisfactorio.

Si no se hubiera tratado de la emperatriz del Estado más grande de Europa en aquellos tiempos, es posible que alguien hubiera intentado imitar a su colega de Frankfurt.

A pesar de que era la única salida para Sissi, fue mayor el miedo al fracaso que la probabilidad de éxito. Desgraciadamente, en demasiadas ocasiones se deja pasar el único tren a la vida por el temor humano al fracaso. Afortunadamente esta actitud no fue la exhibida por la mayoría de los pioneros de la cirugía cardíaca, que siempre antepusieron la aceptación del riesgo a una consideración sin mérito.


Orígenes de la anestesia

Tendrían que pasar todavía muchos años para que la cirugía cardíaca se convirtiera en una técnica habitual. Mientras tanto, se lograron una serie de descubrimientos que permitieron a la cirugía en general dar un paso de gigante como complemento perfecto a la medicina en el tratamiento de muchas dolencias. 






Se introdujeron la anestesia y la limpieza de manos y del campo operatorio (asepsia), lo que disminuyó la muerte por infección en el postoperatorio inmediato.


Dr. Magill

En 1917, el Dr. Magill utilizó por primera vez la intubación (colocar un tubo en la tráquea del paciente a través de la boca), lo que mejoró la inhalación de anestésicos y abrió las puertas a la cirugía torácica, los respiradores y la respiración asistida.




Se identificaron los grupos sanguíneos y se mejoraron las técnicas de preservación de plasma, con lo que se hizo posible la transfusión segura de sangre. El descubrimiento de la penicilina y otros antibióticos contribuyó a disminuir las infecciones postoperatorias y mejoró las expectativas de supervivencia a largo plazo de mucha gente.

Para afinar los diagnósticos se hacía imprescindible un mejor conocimiento del funcionalismo cardíaco y poder realizar un estudio completo de las presiones intracavitarias. Hasta la fecha los diagnósticos se realizaban exclusivamente, y muchas veces de manera precaria, mediante la auscultación, el electrocardiograma y la radiografía de tórax.


Dr. Forssman

Fue gracias a la determinación y la fe en su teoría lo que hizo que el Dr. Forssman iniciara la experimentación que llevaría al cateterismo cardíaco. Esta técnica permite conocer, mediante la introducción de tubos milimétricos en el corazón, las presiones en las diferentes cámaras, lograr muestras de sangre a diferentes niveles para conocer el grado de saturación de oxígeno en cada cavidad y la obtención de imágenes tras la inyección de substancias opacas a los rayos X.


Imagen fluoroscópica del primer cateterismo derecho


El Dr. Forssman se obsesionó con la idea de introducir tubos en el corazón al haber observado en un libro de veterinaria francés cómo introducían tubos por las venas del cuello en jirafas.

Él mismo se introdujo un catéter hasta el corazón, grabó imágenes del procedimiento y demostró que era una técnica segura que podría dar información valiosa para el estudio del funcionalismo normal y anormal del corazón.

Sin embargo, topó con la incomprensión e incluso el desprecio de sus colegas a pesar de haberse introducido el catéter desde el codo hasta el corazón en nueve ocasiones. Finalmente abandonó sus experimentos, dejó la medicina académica y se retiró al campo, donde se dedicó a la medicina familiar.


Doctores Cournand y Richards

Once años más tarde, los doctores Cournand y Richards, tras numerosos experimentos en animales, practicaron el primer cateterismo cardíaco en un paciente afecto de hipertensión arterial. 


El hospital Bellevue de New York 


La prueba se hizo en el hospital Bellevue de New York y su éxito puso de manifiesto la seguridad del procedimiento y la excelente tolerancia, tanto física como psíquica, del paciente a la prueba.

A partir de aquí, y sobre la base de los estudios de los doctores Cournand y Richards, se mejoró la técnica para poder obtener todo tipo de información del funcionalismo cardíaco y se establecieron las bases sólidas para el desarrollo de la cirugía cardíaca. En el año 1956, las ideas revolucionarias del Dr. Forssmann y su aplicación médica por parte de los doctores Cournand y Richards, les hizo merecedores del Premio Nobel de Medicina.


Dr. Souttar

La cirugía cardíaca moderna empezó su periplo algo antes, en el año 1923. En Boston, el Dr. Cutler intentó abrir la válvula mitral en una niña que tenía estenosis mitral, introduciendo un dedo en la aurícula izquierda; dos años después, en Londres, el Dr. Souttar realizó la misma intervención en una muchacha de 16 años, introduciendo su dedo dentro de la aurícula izquierda para separar las dos valvas de la válvula mitral que estaban fusionadas. Realizaron la intervención que se conoció con el nombre de "comisurotomía mitral cerrada" (sin circulación extracorpórea). Fue criticado duramente por sus colegas y, a pesar del éxito de la intervención, no la practicó nunca más.

En el año 1938, el Dr. Gross, de Boston, tras años de experimentación con perros, fue capaz de cerrar una comunicación anormal entre las arterias aorta y pulmonar (ductus). 


Dr. Craaford

Poco después, el Dr. Craaford, en Estocolmo, consiguió mejorar la irrigación de la mitad inferior del cuerpo en un niño con una estrechez congénita de la aorta (coartación), intervención que también practicó posteriormente el Dr. Gross. El éxito de estas operaciones abrió el camino para la cirugía de las cardiopatías congénitas. Se intervino con éxito a los llamados "niños azules", creando una comunicación entre las arterias aorta y pulmonar para mejorar la oxigenación aumentando el flujo de sangre a los pulmones. Pero era una cirugía paliativa; se mejoraba la saturación de oxígeno en sangre pero no se corregía la causa, que en la mayoría de ocasiones era la existencia de una comunicación anormal, un orificio, entre las cavidades derecha e izquierda del corazón, acompañada de una estrechez, estenosis, en la salida de sangre hacia los pulmones creando un circuito preferencial de la sangre desaturada del ventrículo derecho al izquierdo sin pasar por los pulmones.

Para conseguir cerrar los defectos intracardíacos, era imprescindible poder abrir al corazón y mantenerlo sin sangre al tiempo que el resto de los órganos del cuerpo seguían irrigados para evitar lesiones permanentes en ellos. Era preciso una circulación extracorpórea que realizara las funciones de corazón y pulmón, es decir, de bomba y filtro oxigenador, para el paciente.


Circulación cruzada

En la universidad de Minesota se desarrolló un sistema ingenioso pero no por ello exento de riesgo. Consistía en utilizar como sistema extracorpóreo el corazón y los pulmones del padre o de la madre del niño con el defecto congénito que debía corregirse (circulación cruzada), derivando la sangre del paciente mediante cánulas al sistema circulatorio de su progenitor, que también estaba anestesiado en la misma sala de operaciones, a poca distancia de su hijo. Se realizaron de esta forma docenas de intervenciones para solucionar problemas congénitos; pero el riesgo era alto para el paciente y para su progenitor.

En el año 1948 se inició y expandió la cirugía cerrada de la estenosis de la válvula mitral. En la comisurotomía mitral (se abren las comisuras de las valvas), sin grandes diferencias técnicas con las realizadas por Cutter y Souttar en los años veinte, se introduce un dedo por la aurícula izquierda, se coloca entre las valvas de la válvula y se presiona para romper la fusión anormal de las mismas. Fue otro hito de la cirugía cardíaca y se realizó en miles de ocasiones en todo el mundo. Con ella se consiguió una paliación importante de los síntomas de ahogo, cansancio y, en muchas ocasiones, la muerte del enfermo.

Pero era necesario poder acceder con tiempo a las cámaras del corazón para reparar o sustituir piezas defectuosas, y hacerlo con un sistema más seguro y efectivo que la circulación cruzada y que pudiera ser utilizado en pacientes adultos.


Dr. Gibbon

Investigadores de todo el mundo se volcaron en este intento. Finalmente, en 1953, en la clínica Mayo, el Dr. Gibbon utilizó la llamada "Máquina corazón-pulmón", que extraía la sangre del paciente, la oxigenaba y la devolvía al organismo, lo que permitía cerrar defectos, cambiar válvulas y resecar porciones de aorta y del propio corazón, todo ello sin sangre y sin movimiento. 


Máquina corazón-pulmón


La primera intervención practicada con circulación extracorpórea fue el cierre de una comunicación interauricular, un defecto congénito que hoy se cierra sin cirugía mediante un cateterismo.




Al mismo tiempo, se desarrollaron las primeras válvulas artificiales y los primeros injertos arteriales






Se había producido el despegue de la cirugía cardíaca y los avances fueron sucediéndose constantemente. Se mejoró la máquina de circulación extracorpórea haciendo desechables sus partes más importantes y se incorporaron circuitos que permitían enfriar y calentar la sangre y, en consecuencia, al enfermo, y se simplificó su funcionamiento.

Se mejoraron las prótesis artificiales y los injertos de "plástico", se inició la cirugía de las arterias coronarias, de las arritmias, del infarto de miocardio. Cuando no se pudo arreglar el corazón se cambió por otro y, a veces, si era imposible encontrar otro corazón, se implantaba un corazón artificial o se colocaba otro corazón más pequeño para ayudar al órgano enfermo.

Se han hecho tantas y tantas cosas nuevas que la evolución de la cirugía cardíaca ha superado en estos últimos cincuenta años todo lo que hubiera podido imaginarse. Han sido millones los enfermos que se han beneficiado en todo el mundo del tesón y del espíritu innovador de unos pocos que no creyeron que el corazón fuera intocable. Fueron millones las horas de investigación, sacrificio y estudio que hubo que sufrir para obtener los logros que hemos mencionado, sin hacer referencia al profundo dolor espiritual que sentían cuando en aquellos tiempos iniciales, tras horas de trabajo, era imposible salvar al paciente. Pero era la única posibilidad de mejora y gracias a aquellos fracasos hoy la situación es completamente distinta.

En la gran mayoría de enfermedades el éxito de la intervención quirúrgica es del 98%. Desgraciadamente, a veces, al finalizar una intervención, siguen presentándose situaciones irreversibles y tras muchas horas de trabajo y haber constatado que lo que se hizo era lo correcto, el paciente acaba falleciendo. Como sucede desde hace muchos años, la impotencia frente a lo inevitable es un sentimiento de dolor y soledad tan profundo que sólo puede saberlo el médico que se enfrenta a esta situación.


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