domingo, 4 de marzo de 2012

EL ESTREÑIMIENTO Y LA DIARREA (IV)

¿QUÉ SE ENTIENDE 
POR ESTREÑIMIENTO?

Hay que precisar que el estreñimiento es un síntoma y, por tanto, no es una enfermedad. Cuando se padece este síntoma, el paciente y el médico se plantean cuál es la causa. En un alto porcentaje, el estreñimiento es funcional, es decir, no hay causa orgánica que lo justifique (es el llamado estreñimiento funcional o primario), ya que se produce por trastornos en el funcionamiento del propio intestino o del ano. En otras ocasiones el estreñimiento es una manifestación de una enfermedad, tanto de colon como de otros órganos, o es el efecto secundario de algún medicamento (es el llamado estreñimiento secundario).


Cuando alguien expresa que tiene estreñimiento, todo el mundo entiende a qué se refiere, pero es menos fácil la tarea de definirlo y, sobre todo, tener la seguridad de que se tiene realmente este síntoma. Hay un parámetro fácil de entender y cuantificar, como es la frecuencia de deposiciones. La OMS (Organización Mundial de la Salud) considera estreñimiento cuando se producen menos de tres deposiciones por semana y diarrea cuando se producen más de tres al día, o mejor dicho, más de 21 deposiciones a la semana.


Sin embargo, algunas personas probablemente se consideran estreñidas y en cambio consiguen casi una deposición al día. ¿Están equivocados? Seguro que no, ya que hay otros parámetros que es preciso tener presentes, aunque son difíciles de cuantificar, como el esfuerzo y dificultad para la evacuación, heces de escaso volumen y/o consistencia demasiado dura, sensación de no haber evacuado todo el contenido rectal (evacuación incompleta), que se consideran manifestaciones que entran de pleno en el concepto de estreñimiento.


De forma esquemática, se puede considerar que una persona sufre estreñimiento funcional o primario cuando:
  • Al menos durante 12 semanas al año (no necesariamente consecutivas), el paciente cumple dos o más de los siguientes criterios:
    1. Menos de tres deposiciones por semana.
    2. Esfuerzo al evacuar en más del 25% de las evacuaciones.
    3. Heces duras en más del 25% de las evacuaciones.
    4. Sensación de evacuación incompleta en más del 25% de las evacuaciones.
    5. Sensación de bloqueo/obstrucción anal en más del 25% de las evacuaciones.
    6. Necesidad de ayuda en la expulsión anal de las heces (maniobras manuales, enemas, etc...) en más del 25% de las evacuaciones.


¿CUÁLES SON LOS MECANISMOS 
NECESARIOS PARA UNA 
EVACUACIÓN CORRECTA?

El proceso de la defecación requiere una serie concatenada de acontecimientos:

1) Que el contenido del colon llegue al recto en el tiempo y forma conveniente.

Para ello es imprescindible una movilidad y longitud normal del colon. La movilidad disminuida del colon o un colon muy largo y/o ancho (megacolon) absorben agua en exceso y, como consecuencia, producen un contenido fecal más seco y duro de lo habitual.

A veces las alteraciones en la movilidad del colon aparecen por enfermedades generales (parkinson, esclerosis múltiple, etc...), pero otras veces el colon tiene una movilidad anormal por defectos del propio colon sin causas generales que lo justifiquen. Por tanto, cuando el contenido del colon tiene un paso más lento, las heces tardan más en llegar al recto y ano y por eso las deposiciones no se producen con la frecuencia normal.

El grado máximo de falta de movilidad en el colon es la llamada inercia cólica (la evacuación se llega a retrasar incluso semanas), afortunadamente muy poco frecuente. Se da en mujeres jóvenes, y la evacuación se hace tan difícil y resistente a los tratamientos que a veces  hay que recurrir a la extirpación quirúrgica de gran parte del colon.

2) La distensión del recto por la llegada del contenido del colon debe producir deseo de evacuar (ganas de ir de vientre).

Las heces se almacenan normalmente en el lado izquierdo del colon y no en el recto.



Cuando llegan las heces al recto, se realiza su expulsión, si el momento es socialmente oportuno. Si no es posible, se provoca una contracción voluntaria del esfínter anal externo, que consigue enviar de nuevo el contenido rectal hacia el colon y se disminuye o se anula transitoriamente el deseo evacuatorio.



Este hecho es normal y deseable, pero su abuso, es decir, la anulación frecuente y voluntaria de este mecanismo (debo acabar este trabajo, no estoy en mi lavabo, etc...) o bien su posposición por miedo al dolor anal por presencia de hemorroides o fisura, conlleva la interrupción de los estímulos fisiológicos de la defecación y la consiguiente pérdida del reflejo evacuatorio (llega el contenido del colon al recto y su distensión no produce el deseo de evacuar) y, por tanto, el estreñimiento crónico. Se establece un círculo vicioso, ya que posponer la evacuación conlleva heces endurecidas que al final deben ser expulsadas, empeorando los procesos patológicos anales de hemorroides y fisuras.

3) Para una evacuación correcta, es necesario un aumento de la presión dentro del abdomen, lo que a su vez hace aumentar la presión dentro del recto e imprime la fuerza necesaria para la expulsión de su contenido.

Para aumentar la presión dentro del abdomen (vientre), se debe ejercer una fuerza hacia dentro de los músculos abdominales. Si estos son débiles, la fuerza será menor y, por tanto, habrá dificultades para la expulsión de las heces contenidas en el recto. La disminución de la fuerza en los músculos abdominales se produce en pacientes que se han debilitado, en sujetos excesivamente sedentarios, en ancianos, etc...

4) Finalmente, para que el contenido rectal se pueda expulsar es necesario que el canal anal se relaje.

El canal anal (formado por el esfínter anal interno y externo) tiene que relajarse a la vez que se produce el aumento de tono intrarrectal, con lo que las heces pasan con facilidad al exterior. Hay pacientes en los que el canal anal se contra en lugar de relajarse en el momento de la evacuación (cierran el año de forma involuntaria en lugar de abrirlo en el momento de la evacuación), lo que produce un dificultad funcional en la expulsión del contenido rectal. Este fenómeno se conoce con el nombre de anismo.

Con la información anterior parece fácil para el médico la clasificación de los mecanismos que pueden provocar estreñimiento funcional y delimitar unos de otros. Sin embargo, en la práctica no es así, tanto por el solapamiento de algunos de ellos (en el mismo paciente se pueden objetivar más de uno de los mecanismos descritos) como por la existencia de pacientes en los que nos se identifica ninguno de ellos.

¿CÓMO SE PUEDE PRESENTAR 
EL ESTREÑIMIENTO 
Y CON QUÉ FRECUENCIA?
  1. AGUDO: ocurre con motivo de una circunstancia especial. El ejemplo típico es el estreñimiento es un viaje de vacaciones o trabajo, en que se cambia tanto el régimen de vida como los hábitos alimenticios. También puede aparecer como efecto secundario de una enfermedad (procesos febriles, enfermedades que obligan a estar en cama) o como efecto adverso de algún fármaco que se toma esporádicamente.
  2. CRÓNICO: de duración larga, desde meses a años, y puede ser orgánico (hay causa objetiva y demostrable que lo provoca) o funcional, que es sin duda el más frecuente. Los cambios en los hábitos de alimentación, con dieta pobre en residuos, el tiempo limitado para el ejercicio físico, el envejecimiento de la población y el consumo frecuente de fármacos (bastantes de ellos pueden dar estreñimiento), hacen de este síntoma un problema social en continuo crecimiento. El estreñimiento afecta al 20% de la población occidental (una de cada cinco personas), es más frecuente en mujeres y aumenta con la edad, de forma que lo tienen menos del 10% de los jóvenes menores de 25, mientras que afecta a más del 40% de las personas con más de 75 años.

SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE (SII) Y ESTREÑIMIENTO O DIARREA

El Síndrome del Intestino Irritable (SII) se define como un grupo de alteraciones funcionales -sin causa orgánica objetiva- que cursan con dolor o molestia abdominal recurrente asociado a dos o más de las siguientes características durante al menos 3 días por mes en los últimos 3 meses:
  1. El malestar o dolor abdominal se alivia con la deposición.
  2. Su inicio se asocia con alteración en el ritmo de las deposiciones.
  3. El malestar o dolor abdominal se asocia con cambios en la forma y consistencia de las heces.
Los siguientes síntomas acompañantes ayudan a caracterizar el síndrome:
  • Frecuencia anormal en el número de deposiciones tanto en forma de estreñimiento como de diarreas.
  • Heces excesivamente duras y/o fragmentadas ("heces caprinas").
  • Heces pastosas o líquidas.
  • Necesidad de esfuerzo para conseguir la evacuación.
  • Sensación de urgencia para evacuar.
  • Sensación de evacuación incompleta.
  • Presencia de moco en las heces.
  • Sensación de hinchazón y/o gases abdominales.
El Síndrome del Intestino Irritable (SII) afecta al 7% de la población adulta y puede hacerlo también a niños y adolescentes. Se puede manifestar de diferentes formas.

PREDOMINIO DEL DOLOR ABDOMINAL. Suele ser de tipo cólico, de intensidad variable -desde molestias leves que no impiden la vida normal (aproximadamente el 70% de los casos) hasta síntomas que llegan a ser incapacitantes (aproximadamente el 5% de los casos)- de localización preferente, pero no exclusiva, en el lado izquierdo del abdomen y, como característica típica, que se suele aliviar con la evacuación y expulsión de gases.

PREDOMINIO DE DIARREA. La diarrea suele ser líquida o pastosa y casi siempre se produce de día. No viene acompañada de fiebre ni sangre en heces aunque sí a veces de la necesidad urgente de evacuar (urgencia deposicional) e incluso de incontinencia. Suele asociarse con dolor abdominal, pero éste no es el síntoma que más preocupa al paciente.

PREDOMINIO DE ESTREÑIMIENTO. Heces duras con dificultad para ser expulsadas, distensión abdominal  ("gases") y sensación de evacuación incompleta.

Se trata de una forma especial de estreñimiento, relacionada con obstrucciones funcionales segmentarias y parciales del intestino por hiperactividad motora del colon, sobre todo el colon izquierdo. Estas obstrucciones alteran la llegada normal de heces al recto y, con ello, un mayor tiempo de permanencia en el colon. Ello implica mayor absorción de agua y el consiguiente endurecimiento de las heces, lo cual favorece el estreñimiento. A veces la hiperactividad del colon se manifiesta con movimientos propulsores más intensos que hacen llegar el contenido al recto con demasiada rapidez y sin adecuada absorción de agua, lo cual favorece la diarrea.

¿QUÉ GRAVEDAD TIENE 
EL ESTREÑIMIENTO?


El estreñimiento es molesto, a veces incluso muy molesto, pero raramente es grave. Además, el estreñimiento condiciona la aparición de algunas complicaciones, que a su vez son molestas, pero pocas veces importantes. Entre las más frecuentes:

a) Complicaciones anales, sobre todo hemorroides, por el esfuerzo excesivo en el acto de la deposición, que dilatan e inflaman las venas anales y provocan dolor en el ano y rectorragias (sangre roja en las heces). También pueden favorecer la presencia de fisuras en el ano -el paso de heces duras "desgarra" una parte del ano y aparece una herida-, cuyo síntoma más típico es un dolor intenso durante la evacuación que suele durar unas horas más, para después ceder hasta la nueva evacuación, que vuelve a desencadenar dolor. Se comprende que el paciente intente retrasar esta evacuación dolorosa, pero lo que realmente consigue es más dificultad para la expulsión de las heces duras y el establecimiento de un círculo vicioso: retraso de la evacuación, heces más secas y duras, más dolor y más dificultad para que cierre la fisura.

b) Divertículos en el colon. Aunque los divertículos pueden aparecer en todo el tubo digestivo, son más frecuentes y típicos en el colon. Suelen presentarse en pacientes estreñidos y con criterios de síndrome del intestino irritable debido a la mayor presión existente dentro de la luz del colon producida por la espasticidad (espasmos o contracciones del colon más potentes) y por los esfuerzos excesivos para expulsar las heces. Las capas internas de la pared del colon (mucosa y submucosa) se hernian o prolapsan en los puntos más débiles y con menor resistencia de la pared (en la entrada de arterias y venas que nutren la pared del colon). Los divertículos intestinales son pequeñas bolsas que salen de la luz del intestino hacia el exterior y que se explicarán en detalle en el próximo capítulo.

c) Hay una creencia generalizada de que el estreñimiento puede producir síntomas como dolores de cabeza, halitosis, pérdida de apetito, etc..., ocasionados por posible absorción de sustancias tóxicas. No hay evidencias de que sea así, aunque no se puede descartar en algún caso en particular. El lector se tiene que quedar con la idea de que no es deseable la permanencia de las heces en el colon durante un período de tiempo excesivo, pero tampoco es algo especialmente peligroso. En este sentido, no hay confirmación científica de que el estreñimiento favorezca la aparición de cáncer de colon.



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