sábado, 10 de marzo de 2012

EL ESTREÑIMIENTO Y LA DIARREA (V)

¿CUÁLES SON LAS CAUSAS DEL ESTREÑIMIENTO?

En la definición de estreñimiento sabemos que puede ser primario (no se detecta enfermedad o lesión orgánica intestinal ni extraintestinal que lo justifique) o secundario a causas que se pueden diagnosticar y en las que el estreñimiento es tan sólo uno de los síntomas posibles.



a) Estreñimiento primario o funcional:

Es el más frecuente, involucra a cerca del 90% de los pacientes con estreñimiento. La mayoría de ellos están sanos y presentan esta alteración por dietas inadecuadas (generalmente pobres en fibras y con pocos líquidos) y por una vida laboral y social excesivamente sedentaria. Estos sujetos responden bien cuando corrigen estos hábitos de alimentación y vida incorrectos.

Un pequeño grupo (alrededor del 5%) de pacientes con estreñimiento primario o funcional presentan alteraciones en la fisiología de la expulsión. Tienen anismo (el ano se contrae en lugar de relajarse en el momento de la evacuación y crea una barrera funcional), alteración que es preciso tratar para corregir el estreñimiento, ya que no son suficientes los consejos de cambio de hábitos de alimentación y de estilo de vida, en caso de que sean incorrectos.



b) Estreñimiento secundadrio u orgánico:

Representa el 10% de los estreñimientos. Se puede producir por fármacos y por manifestación de enfermedades generales o del propio intestino.
  1. Fármacos: la toma de algún medicamento representa el 5% de todas las causas de estreñimiento y el 50% de los estreñimientos secundarios. Son numerosos los fármacos que lo pueden producir, pero son menos los que lo producen habitualmente. Estos fármacos que suelen tener el estreñimiento como efecto secundario son:
      • Anticolinérgicos: 
        • Antiespasmódicos: se utilizan para el dolor abdominal funcional y orgánico. Derivados de la amina terciaria mebeverina (Duspatalin), derivados de amonio cuaternario otilonio bromuro (Spasmoctyl), butilescopolamina (Buscapina) y pinaverio (Eldicet).
        • Antidepresivos tricíclicos: además de antidepresivos, son antiespasmódicos y disminuyen la sensibilidad visceral. Aquí son suficientes dosis más bajas que cuando se busca su efecto antidepresivo. Se utilizan nortriptilina (Paxtibi, Norfenazin), amitriptilina (Triptizol, Deprelio), amitriptilina + perfenacina (ansiolítico) (Mutabase), clomipramina (Anafranil), etc...
        • Fenotiazinas: son neurolépticos y antipsicóticos que disminuyen la tensión emocional: haloperidol, risperidona (Risperdal), clorpromazina (Largactil), perfenacina (Decentan), sulpiride (Dogmatil), mepazina (Pentacal), etc...
        • Fármacos para el tratamiento del parkinson: la dopa y derivados (Sinemet, Madopar, Stalevo), pueden provocar estreñimiento, pero también diarrea.
      • Analgésicos:
        • Opioides: los derivados de la morfina (Oramorph), fentanilo (Duragesic, Matrix), tramadol (Adolonta), etc...
        • Analgésicos que llevan codeína en su composición: la combinación de paracetamol con codeína es muy eficaz para el dolor y puede provocar estreñimiento con alguna frecuencia: (Termalgin Codeína, Gelocatil Codeína, Dolgesic Codeína), etc...
      • Hipotensores (fármacos que bajan la tensión arterial):
        • Bloqueadores del canal calcio: son fármacos conocidos y, aunque es infrecuente el efecto secundario del estreñimiento, precisamente por ser tan utilizados es conveniente conocer esta posibilidad. Entre ellos, amlodipino (Norvas, Astudal), nifedipino (Adalat), ditiazen (Lacerol, Masdil), etc...
        • Inhibidores del sistema renina-angiotensina (IECA): son probablemente los fármacos más utilizados para la tensión alta. El estreñimiento es poco frecuente. Los más utilizados son: captopril (Capoten, Cesplon), enalapril (Renitec), etc...
      • Consumo crónico de laxantes: aunque parezca paradójico, la toma de laxantes irritantes -los suplementos de fibra no son verdaderos laxantes-, aunque alivian el estreñimiento, poco a poco provocan disminución en la movilidad del colon y, con ello, un empeoramiento del estreñimiento. Cada vez se necesitan dosis más altas de laxante y se establece un círculo vicioso. Esto no indica que el laxante es malo, sino que hay que emplearlo de forma racional.
  2. Enfermedades endocrinas o metabólicas y del sistema nervioso: Estas enfermedades son las causantes de alrededor del 2,5% de pacientes con estreñimiento. Los trastornos endocrino-metabólicos que con más frecuencia se acompañan de estreñimiento son: diabetes mellitus (exceso de azúcar en sangre) e hipotiroidismo (función del tiroides disminuida). En el caso del hipotiroidismo, cuando se restituye la función tiroidea a la normalidad con el tratamiento, suele remitir el estreñimiento. El 50% de los pacientes diabéticos, aunque estén bien controlados, tienen grados leves o moderados de estreñimiento. Los días antes de la menstruación y durante el embarazo es común la presencia de un discreto grado de estreñimiento debido a un incremento de gestáfenos (hormonas femeninas). Los trastornos del sistema nervioso propiamente dicho, el llamado sistema nervioso central (no nos referimos aquí a lo que se conoce habitualmente como "nervios", que significa ansiedad), que cursan con estreñimiento son:
      • Enfermedad de Parkinson: en la que intervienen varios mecanismos (inactividad física, poca capacidad de aumentar la presión abdominal, afectación de la movilidad intestinal) y además algunos de los fármacos necesarios para su tratamiento provocan estreñimiento.
      • Accidente vascular cerebral: la llamada hemiplejia, en que el estreñimiento se produce por inactividad física y posible afectación de la motilidad intestinal.
      • Esclerosis múltiple: debido en parte a la poca contractilidad del colon, con un retardo del tránsito en el colon, y también a una disfunción de los mecanismos fisiológicos de la evacuación a nivel recto-anal.
      • Lesiones en la médula espinal (traumáticas o tumorales): por distorsión importante de los mecanismos de la evacuación. Se puede incluir también en este apartado a los pacientes con trastornos psicológicos (depresión, anorexia y bulimia) que cursan con estreñimiento como una manifestación más en el contexto de la enfermedad de base.
  3. Enfermedades del propio intestino: ya se ha indicado la gran frecuencia de estreñimiento en la población general y que la mayoría de los pacientes estreñidos tienen estreñimiento crónico primario (90%). Por tanto, alrededor del 10% de los pacientes tienen estreñimiento secundario. Puede ser por fármacos (5%), por procesos endocrino-metabólicos o del sistema nervioso central (2,5%) y el resto (2,5%) por alteraciones en el propio colon. Entre las alteraciones de colon más importantes que pueden producir estreñimiento se encuentran las siguientes:
      • Cáncer de colon o recto: que al provocar un cierto grado de estrechez en la luz intestinal provoca estreñimiento, aunque es más típica la presencia de alternancia en el ritmo de las deposiciones: días con estreñimiento y días con despeños diarreicos.
      • Enfermedad de Crohn o diverticulitis: cuando provocan estenosis (estrecheces) en la luz del colon.
      • Alteraciones intermitentes que dificultan el tránsito del contenido del intestino hacia el recto: como puede ser un vólvulo (giro del intestino sobre sí mismo) o una hernia abdominal, situada generalmente en las ingles y en el ombligo, pero que también puede aparecer en cualquier otra parte del abdomen como consecuencia de cicatrices de intervenciones quirúrgicas anteriores.



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