lunes, 19 de marzo de 2012

EL ESTREÑIMIENTO Y LA DIARREA (VII)

¿CÓMO SE PUEDE TRATAR 
EL ESTREÑIMIENTO?

A) TRATAMIENTO DEL ESTREÑIMIENTO PRIMARIO O FUNCIONAL

1.- TRATAMIENTO INICIAL O DE PRIMERA LINEA

    • MEDIDAS DIETÉTICAS
      • Beber más líquidos (al menos dos litros al día). Las bebidas frías o calientes tomadas en ayunas favorecen los movimientos intestinales.
      • Tomar alimentos ricos en fibra, como fruta, verdura, frutos secos, pan integral y otros cereales completos.
      • Comer mucha fruta natural, como naranjas, higos, ciruelas, pasas o cualquier otra (especialmente recomendable el kiwi).
      • Tomar salvado, que se encuentra en los cereales y panes de trigo completo. Beber líquido abundante con el salvado.
      • Comer verduras o ensaladas al menos en una de las comidas del día (brócoli, col, espinacas, coliflor, tomates, lechuga, etc...). Aliñarlas con aceite de oliva (aunque sea en pequeña cantidad), ya que actúa como lubricante.
      • Limitar los alimentos que no tienen fibra o que endurecen las heces, como azúcar, caramelos, quesos curados o arroz blanco.
    • El modo de vida de los países industrializados conduce a seguir una dieta integrada por alimentos refinados y con un aporte excesivo de carne y grasas, lo que dificulta llegar a la cantidad mínima necesaria de fibra.
    • La fibra se define como "conjunto de macromoléculas de origen vegetal no digeribles por los enzimas digestivos del hombre". Una dieta rica en fibra vegetal aumenta el volumen de las heces, absorbe agua y las heces menos duras, y activa el tránsito intestinal.

En el mundo desarrollado occidental se ha
incrementado de manera muy considerable
el consumo de alimentos de origen animal.

Han aumentado los malos hábitos
en la nutrición infantil.
    • Algunos componentes de la fibra son degradados de forma fisiológica en el colon por las bacterias allí presentes y se producen unas sustancias que favorecen la secreción de agua y que aceleran la velocidad de paso del contenido desde el colon derecho al recto. La fibra tiene características especiales, ya que sus efectos son suaves y no llegan a producir diarrea. Se recomienda la ingesta de entre 25 y 30 gramos de fibra al día.
    • 100 gramos de cereales tienen una media de 2 gramos de fibra, con un máximo de 8 gramos el pan integral y un mínimo de 1,5 gramos el arroz blanco. El pan blanco tiene 3,5 gramos de fibra. El salvado de trigo contiene más fibra (la mitad de su peso es fibra). Así, por ejemplo, una rebanada de pan blanco tiene 0,5 gramos de fibra, mientras que la de pan integral tiene 2,7 gramos de fibra.
    • 100 gramos de verduras/ensaladas tienen una media de 2 gramos de fibra (el contenido máximo para la col de Bruselas y la alcachofa, con 4 gramos; el mínimo para las judías verdes, lechuga, tomate y espárrago, con 1 gramo).
    • 100 gramos de legumbres tienen una media de 5 gramos de fibra (el contenido máximo para judías, garbanzos y lentejas, con 6 gramos, guisantes y habas, con 4 gramos; el contenido mínimo es para las patatas, con 1 gramo).
    • 100 gramos de frutas tienen una media de 3 gramos de fibra (naranja, plátano, manzana, ciruela), aunque hay una gran variedad: desde un máximo de 14 gramos para los frutos sexos, hasta un mínimo de 1 gramo para sandía, melón y uva. Los frutos secos tienen muchas calorías, pero un puñado de frutos secos a media mañana o a media tarde es un aporte energético saludable para los deportistas e incluso para los niños. Es una excelente alternativa a las golosinas dulces (chuches).
  • Aumento del peso y disminución de la consistencia de las heces (heces más blandas).
  • Disminución del tiempo de tránsito intestinal.
  • Disminución de la presión en la luz del colon.
  • Fermentación.

    • No tienen fibra los lácteos (leche, yogur, queso), pescados y mariscos, carnes, embutidos, zumos de frutas naturales y comerciales, bebidas (agua, vino, infusiones) ni los caldos. Tienen muy poco contenido en fibra el chocolate, cacao, pastelería y miel.
    • A modo de ejemplo, se indica una dieta rica en fibras y, por tanto, adecuada para combatir el estreñimiento:
      • Desayuno:
        • Pan integral con margarina o queso fresco y mermelada de ciruela.
        • Como alternativa, cereales integrales y un kiwi.
        • Leche semidesnatada con café y sin azúcar.
      • A media mañana:
        • Una manzana, naranja u otra fruta.
      • Comida:
        • Garbanzos o judías con espinacas, o una ensalada.
        • Tortilla de espárragos.
        • Pan integral.
        • Una pieza de fruta.
      • Merienda:
        • Un yogur con fibra.
      • Cena:
        • Sopa de verduras.
        • Pescado con guisantes salteados.
        • Pan integral.
        • Una pieza de fruta.
    • MEDIDAS HIGIÉNICAS
      • Hacer ejercicio físico regular para ayudar a conseguir el tono muscular adecuado. Es muy importante para pacientes con una pared abdominal débil y flácida, como es el caso de las mujeres que han tenido embarazos en fecha reciente.
      • Hacer ejercicios de los músculos abdominales: los llamados "abdominales".
      • No se debe ignorar nunca el reflejo de defecar. La retención frecuente de este reflejo suele causar su lenta desaparición y ayuda a crear estreñimiento crónico.
      • Para la evacuación se debe tener un hábito regular y dedicar un tiempo suficiente. Las prisas o el cambio frecuente de lugar suelen suprimir el reflejo de la evacuación.
Es una buena costumbre intentar conseguir un reflejo de la evacuación por la mañana, después de desayunar, y aproximadamente, a la misma hora. Si no se consigue, esperar a la mañana siguiente, a la misma hora y después de desayunar. Es aconsejable realizar la evacuación poniendo las piernas encima de un taburete para simular la posición "en cuclillas".

Recuperar nuestras buenas y saludables costumbresgastronómicas: verduras, ensaladas, legumbres y frutas frescas.

Ejercicio físico: caminar, aerobic, aquagym, bicicleta, abdominales...

No retener los deseos de evacuación e intentar evacuar
cada día a la misma hora, preferiblemente después del
desayuno.



2.- Tratamiento de segunda línea

Cuando con las medidas higiénico-dietéticas no se logra el efecto deseado o sólo se logra parcialmente, se debe recurrir a la ayuda de fármacos de forma escalonada.
  • Agentes formadores de volumen
Son los de primera elección. Basan su eficacia terapéutica en que aceleran el tránsito intestinal, retienen agua y ayudan a las dietas ricas en fibra. Se pueden considerar como agentes formadores de volumen la propia fibra y sus sucedáneos.

Salvado 

    • El mejor suplemento de fibra es el salvado, que se puede tomar sólo con agua o incorporado a ciertos alimentos. Sin embargo, la mayoría de los pacientes rechazan este suplemento por otras formulaciones de mejor sabor.
    • Otros suplementos de fibra:
      • Plantago ovata o plantago psyllium (semillas o cutículas). Contiene fibra soluble e insoluble (Plantaben, Metamucil).
      • Goma guar, eficaz para el control de la hiperglicemia postpandrial y la hipercolesterinemia (Fibraguar, Plantaguar).
      • Derivados de celulosa, como la Metil celulosa.
El efecto beneficioso indudable de los suplementos de fibra conlleva algunos problemas:
    • El efecto beneficioso de la fibra no es rápido, como el de los laxantes. Por ello no se debe considerar fracasado un tratamiento del estreñimiento con fibra hasta que han pasado entre dos y cuatro semanas.
    • La dosis de fibra debe ser baja al principio y, si hace falta, ir aumentándola progresivamente. Su tolerancia es limitada, porque su fermentación por la flora del colon suele producir hinchazón, meteorismo e incluso malestar abdominal, sobre todo durante los primeros días. Después, estos efectos suelen disminuir e incluso desaparecer, una vez conseguidas evacuaciones normales.
  • Laxantes
    • Lubricantes y emolientes
      • Son minerales no digeribles y de difícil absorción que revisten la masa fecal y facilitan su tránsito. el más utilizado es el aceite de parafina (Emuliquen simple, Hodernal).
    • Osmóticos
      • Azúcares no absorbibles, que son hidrolizados por la flora bacteriana. Disminuyen el pH del intestino y sus metabolitos producen efecto osmótico. Los más utilizados son: lactulosa (Duphalac), lactitol (Emportal, Oponal), polietilenglicol (Movicol). Por su acción precoz, están indicados cuando se quiere obtener un efecto rápido. La lactulosa y el lactitol suelen producir meteorismo, pero no así el polietilenglicol, ya que este fármaco no es fermentable.
      • Salinos. Por vía oral, las sales de magnesio, la llamada leche magnesiada y por vía rectal, citrato sódico (Microlax), fosfato sódico (Enema Casen).


    • Estimulantes
      • Son productos que actúan sobre el intestino incrementando la movilidad, y promueven la secreción de agua y electrolitos. Los más utilizados son: antraquinonas: senósidos (Puntual, Pursenid, conjuntamente con fibra, Agiolax), cáscara sagrada y polifenólicos: bisacodilo (Dulco laxo), picosulfato sódico (Evacuol, Contumax, Emuliquen laxante). Inconvenientes: pueden producir diarreas y retortijones, alteraciones electrolíticas (a altas dosis) y efecto de habituación.


    • "Bio-retroalimentación" o "biofeedback"
      • Cuando se ha hecho el diagnóstico de anismo o se ha perdido la sensibilidad rectal, es preciso realizar la llamada reeducación esfinteriana (bio-retroalimentación en español y biofeedback en inglés). Este tipo de técnica se basa en enseñar al paciente a controlar funciones corporales de las que no tiene conciencia. A través de una pantalla de televisión o de ordenador, y después de haber sido invitado a simular la maniobra de la evacuación, el paciente puede observar que su esfínter anal se contrae en lugar de relajarse, con lo que crea una verdadera barrera funcional a la salida de las heces. Al observarlo en la pantalla, el paciente es capaz de modificar la situación con la ayuda de un monitor.
B) TRATAMIENTO DEL ESTREÑIMIENTO SECUNDARIO

Es obvio que ante un estreñimiento secundario hay que incidir en la causa. Por ejemplo, si se descubre un defecto en la función del tiroides (hipotiroidismo), es preciso tratar con hormona tiroidea y es probable que mejore el estreñimiento o incluso que desaparezca. Si la causa es un tumor de colon, su resección quirúrgica restablecerá el tránsito y hará desaparecer el síntoma. Un problema que se presenta con una cierta frecuencia es el estreñimiento asociado a la toma de fármacos. Si su toma puede interrumpirse, el problema suele desaparecer, de lo contrario, se iniciarán medidas terapéuticas para combatir esta forma de estreñimiento funcional.



PUNTOS CLAVES
  • El estreñimiento es mayoritariamente primario o funcional (alteración en la función del intestino y del recto-ano), sin lesión orgánica (estreñimiento primario). Otras veces, las menos frecuentes, el estreñimiento es la manifestación de una enfermedad en el colon, en el recto o en otros órganos, o es un efecto secundario debido a la toma de medicamentos (estreñimiento secundario).
  • La OMS (Organización Mundial de la Salud) considera que hay estreñimiento cuando se producen menos de tres deposiciones por semana, y diarrea cuando se producen más de tres deposiciones por día.
  • Una gran proporción de sujetos con estreñimiento crónico funcional están sanos y tienen estreñimiento por seguir dietas inadecuadas (generalmente pobres en fibras y con pocos líquidos) y por llevar una vida laboral y social excesivamente sedentaria. Estos sujetos responden bien cuando corrigen estos hábitos inadecuados.
  • Un pequeño grupo (5%) de pacientes con estreñimiento funcional tiene alteraciones en la fisiología de la expulsión que es preciso tratar, ya que no son suficientes los consejos de cambio de dieta y de estilo de vida, aunque éstos no sean los adecuados. En estos pacientes hay reflejos alterados en la función ano-rectal que se pueden corregir con técnicas basadas en ejercicios de los esfínteres del ano.
  • El estreñimiento secundario se puede producir por:
    • Fármacos. Analgésicos, antiespasmódicos, hipotensores, antiparkinsonianos, antidepresivos tricíclicos, etc...
    • Enfermedades endocrinas o metabólicas. Diabetes, hipotiroidismo.
    • Enfermedades del propio intestino. Cáncer de colon o recto, diverticulosis complicada, estenosis por enfermedad de Crohn, megacolon (colon muy ancho) o dolicocolon (colon muy largo), etc...
  • Se deben realizar pruebas diagnósticas (fundamentalmente colonoscopia) cuando, junto al estreñimiento, hay síntomas o signos de alarma como:
    • Cambio reciente en el ritmo de las deposiciones (estreñimiento, alternancia de estreñimiento y diarrea).
    • Aparición de sangre en heces.
    • Pérdida de peso y apetito.
    • Estreñimiento rebelde a las medidas habituales.
    • Historia familiar de cáncer de colon.
    • Anemia.
  • La primera medida para tratar el estreñimiento primario o funcional es una dieta rica en fibra vegetal, que al absorber agua produce heces más blandas y de mayor volumen, activa el tránsito intestinal y algunos de sus componentes son degradados en el colon por bacterias que producen sustancias que favorecen la secreción de agua y aceleran la velocidad de paso del contenido fecal desde el colon derecho al recto.
  • Los agentes formadores de volumen son fármacos de primera elección (aceleran el tránsito intestinal, retienen agua y ayudan a la dieta rica en fibra). El mejor es el salvado, que se puede tomar con agua o con alimentos. Sin embargo, la mayoría prefiere otros suplementos de fibra de mejor sabor: plantago ovata o plantago psyllium (Plantaben, Metamucil), goma guar (Fibraguar, Plataguar), derivados de celulosa, como Metil celulosa o Muciplasma.
  • Los laxantes son fármacos de segunda línea. Tienen el inconveniente de que pueden ocasionar diarreas, retortijones, alteraciones electrolíticas (a altas dosis) y efecto de habituación. Lubricantes: aceite de parafina (Emuliquen simple, Hodernal). Osmóticos: azúcares inabsorbibles, lactulosa (Duphalac), lactitol (Emportal, Oponaf), polietilenglicol (Movicol). Salinos por vía oral: sal de magnesio (Leche magnesiada) y vía rectal: citrato sódico (Microlax), fosfato sódico (Enema Casen). Estimulantes: antraquinonas, senósidos (Puntual, Pursenid, con fibra, Agiolax), cáscara sagrada y polifenólicos: bisacodilo (Dulco laxo), picosulfato sódico (Evacuol, Contumax, Emuliquen laxante).
  • Cuando hay estreñimiento secundario se debe tratar la causa productora: si hay hipotiroidismo, la hormona tiroidea; si hay tumor de colon, resección quirúrgica; etc... El problema desaparece cuando el estreñimiento está asociado a fármacos cuya toma puede interrumpirse. Cuando esto no es posible, se iniciarán las medidas terapéuticas propias de los estreñimientos funcionales. 

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