sábado, 24 de marzo de 2012

EL ESTREÑIMIENTO Y LA DIARREA (VIII)

DIVERTÍCULOS EN EL COLON

¿QUÉ SON LOS DIVERTÍCULOS?


Los divertículos intestinales son pequeñas bolsas (de unos 0,5-1 cm.) que salen desde la luz del intestino hacia su exterior. Aunque los divertículos pueden aparecer en todo el tubo digestivo, son más frecuentes y típicos en el colon. Suelen presentarse en pacientes estreñidos y con criterios de síndrome del intestino irritable, debido a la mayor presión existente dentro de la luz del colon producida por la espasticidad (espasmos o contracciones del colon más potentes) y a los esfuerzos excesivos para expulsar las heces.


Las capas internas de la pared del dolon (mucosa y submucosa) se hernian o prolapsan en los puntos más débiles y con menor resistencia de la pared (en la entrada de arterias y venas que nutren la pared del colon). El colon es la parte del tubo digestivo donde se encuentra con mayor frecuencia los divertículos, sobre todo en el colon izquierdo.


Los divertículos en el colon son un trastorno adquirido cuyas principales causas son el estreñimiento por causa de déficit de fibra y la edad. Entre el 5-10% de la población general tiene divertículos de colon, pero son mucho más frecuentes en las personas mayores de 50 años y su número aumenta con la edad. La mitad de las personas de más de 80 años tienen divertículos en el colon.


En el mundo occidental los divertículos se localizan en el colon izquierdo en el 90% de los casos. Su número puede variar desde un divertículo aislado a cientos de ellos repartidos por todo el colon. El término diverticulosis cólica se emplea para denominar el hallazgo de divertículos que no han dado síntomas, y el de enfermedad diverticular cuando aparecen síntomas, habitualmente como consecuencia de complicaciones.

¿QUÉ SÍNTOMAS PUEDEN DAR 
LOS DIVERTÍCULOS DE COLON?


La mayoría de los divertículos (80%) son asintomáticos, es decir, no dan síntomas. Cuando aparecen síntomas es que los divertículos se han complicado. El hallazgo casual de divertículos en el colon en el transcurso de una exploración de colon por cualquier motivo no requiere de ninguna otra investigación ni de seguimiento. Sin embargo, los pacientes con divertículos se suelen quejar de dolor abdominal que mejora al expulsar gases o al evacuar. Es más que probable que estas manifestaciones sintomáticas se deban a la coexistencia de síndrome del intestino irritable más que a la presencia de divertículos, que probablemente son consecuencia y no causa de los espasmos que suelen tener los pacientes con síndrome de intestino irritable.


La presencia de síntomas (dolor abdominal, pérdida de sangre en heces,...) obliga a la exploración del colon para descartar otras patologías, sobre todo en personas de edad avanzada.

Un 20% de los divertículos producirá alguna complicación que puede pertenecer a uno de los siguientes tipos:

a) Complicaciones infecciosas: se producen cuando algún divertículo se infecta e inflama. Es la complicación más frecuente: entre el 10-20% de los pacientes con divertículos desarrollarán a lo largo de su vida algún episodio de diverticulitis.

Los pacientes con diverticulitis tienen fiebre y dolor intenso y constante, habitualmente localizado en el lado izquierdo y bajo del abdomen (fosa ilíaca izquierda), con irradiación hacia la espalda. A veces cambia el ritmo intestinal, que puede ir desde la diarrea hasta el estreñimiento. También pueden aparecer náuseas, vómitos, cansancio y distensión abdominal. Los síntomas son parecidos a los de la apendicitis, pero aparecen en el lado izquierdo en lugar del derecho (se le ha llamado "apendicitis izquierda").


El diagnóstico de apendicitis va seguido habitualmente de intervención quirúrgica, mientras que la mayoría de las diverticulitis se tratan de entrada con tratamiento médico basado en antibióticos. La palpación del vientre es dolorosa. A veces se producen abscesos de pus (algunos alrededor del colon, otros a distancia, por ejemplo, en la pelvis) o fístulas en otros órganos (el más frecuente la vejiga urinaria, con expulsión de gas al orinar e infecciones urinarias repetidas).

b) Complicaciones hemorrágicas: alrededor del 5% de los pacientes que tienen divertículos llegan a presentar una hemorragia digestiva baja por esta causa. Es cuanto menos curioso resaltar que, a pesar de que el colon izquierdo tiene más y más frecuentes divertículos, el 70% de las hemorragias bajas  por divertículos se producen en los situados en el colon derecho. La hemorragia por divertículos cede espontáneamente en la mayoría de los pacientes (80-90%), aunque recidiva en un 25%.

c) Perforación: la perforación es una complicación infrecuente (menos del 1% de pacientes con divertículos), y puede ser perforación libre de un divertículo o ruptura de un absceso. Es una complicación grave que suele necesitar intervención quirúrgica urgente.

¿CÓMO SE DIAGNOSTICAN LOS DIVERTÍCULOS?



Habitualmente, los divertículos se diagnostican a través de exploraciones realizadas por otros motivos o con relación a la aparición de dolor abdominal por cuadros clínicos compatibles con el síndrome de intestino irritable. El diagnóstico de divertículos en el colon, muy probablemente asintomáticos, no debe comportar actitud terapéutica ni tampoco requiere vigilancia clínica ni mucho menos endoscópica.


Ante la sospecha clínica de diverticulitis, los métodos diagnósticos más fiables y seguros son la tomografía axial computerizada (TAC o escáner) y la ecografía, pues ambos permiten identificar la presencia de engrosamientos de la pared del colon en las zonas inflamadas y la existencia de complicaciones, como abscesos y fístulas. La colonoscopia y el enema opaco están contraindicados en la fase aguda por riesgo de perforación. 


Ahora bien, cuando ha pasado la fase aguda, es conveniente realizar un enema opaco, o mejor una colonoscopia, para confirmar el diagnóstico y sobre todo para descartar otros procesos que pueden parecerse a la diverticulitis por producir dolor abdominal y rectorragias, como el cáncer de colon, la enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn) y la colitis isquémica (defecto de llegada de sangre al colon).



¿SE PUEDEN PREVENIR LOS DIVERTÍCULOS?

Actualmente se recomienda una dieta rica en fibras, que puede suplementarse con salvado de trigo o mejor con agentes formadores de masa. Con ello, es menos probable la aparición de divertículos.

¿CÓMO SE PUEDEN TRATAR LOS DIVERTÍCULOS?


El tratamiento de la enfermedad diverticular o diverticulosis sintomática (recordemos que tan solo el 20% de los divertículos dan síntomas) debe ir encaminado a aliviar los síntomas y a prevenir la aparición de complicaciones.

La primera medida es tratar el estreñimiento cuando lo haya. Los fármacos antiespasmódicos que actúan de forma selectiva sobre la musculatura del colon -mebeverina (Duspatalin), bromuro de otilonio (Spasmoctyl) o bromuro de pinaverio (Eldicet)- mejoran los dolores al inhibir las contracciones del colon y sigma.


Para prevenir las complicaciones hay algunos autores que recomiendan los probióticos, presentes en productos de la leche fermentada como yogures y otros derivados lácticos. Cuando el paciente ha tenido un episodio de diverticulitis se recomienda como prevención, aunque no se ha podido probar su eficacia de forma definitiva, tratar al paciente cada dos o tres meses y durante una semana con rifaximina (Spiraxin, Zaxine). Se trata de un antibiótico que se toma por vía oral, que prácticamente no se absorbe, que reduce la flora intestinal del colon y que parece disminuir las posibilidades de infección de los divertículos.


La diverticulitis leve puede ser tratada en domicilio con antibióticos por vía oral y reposo, pero ante la menor duda de que pueda formarse un absceso o de falta de respuesta al tratamiento es imprescindible el ingreso hospitalario para proceder al tratamiento  completo con reposo en cama, dieta absoluta, hidratación intravenosa y analgésicos y antibióticos intravenosos. Si hay signos de obstrucción intestinal, (náuseas, vómitos y marcada distensión abdominal) se precisará también ingresar en un hospital. Se recurrirá a la cirugía, aunque no de forma urgente, cuando los episodios de diverticulitis se repitan con frecuencia y aparezcan fístulas y/o suboclusiones intestinales.

Cuando hay una hemorragia baja (sangre roja mezclada con las heces), el tratamiento por endoscopia mediante coagulación o con argón-laser suele ser eficaz, si se consigue identificar el punto sangrante. También se puede valorar la opción de embolizar (taponar con una sustancia) el vaso sanguíneo que, mediante arteriografía (radiografía con contraste de las arterias), se intuye que está sangrando. El tratamiento quirúrgico consiste en extirpar el segmento de colon donde se encuentren los divertículos que se supone han sangrado. Se reserva para los escasos pacientes en que la hemorragia persiste o se reproduce con frecuencia.


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