viernes, 9 de marzo de 2012

EL S.I.D.A. (II)

UN TRATAMIENTO MILAGROSO.... QUE NO CURA


El sida actualmente no se puede curar. No existe ningún medicamento conocido que consiga eliminar el VIH de la persona que ha sido infectada. Sin embargo, se ha conseguido encontrar una solución aceptable: un complejo grupo de fármacos, llamados antirretrovirales, que evitan que el VIH se reproduzca y lo mantienen bajo control.


Los antirretrovirales han reducido espectacularmente la mortalidad de la enfermedad. El primero que se descubrió, en 1987, fue el AZT (zidovudina). Pero el tratamiento con un sólo fármaco provocó que el virus desarrollase rápidamente resistencias. No fue hasta 1995 que apareció una nueva clase de antirretrovirales, los inhibidores de la proteasa, y comenzaron a combinarse más de dos fármacos en el tratamiento. Complejos modelos matemáticos permitieron predecir que un cocktail de tres fármacos sería lo más efectivo, y se demostró en 1996. El VIH es especialmente sensible a estas sustancias, que mantienen los niveles de virus en sangre por debajo de unos mínimos durante mucho tiempo. Existen los que dicen que puede mantener bajo mínimos los niveles de virus en sangre para toda la vida. Actualmente existen 25 o más fármacos antirretrovirales, de siete tipos diferentes, aprobados para luchar contra el VIH, y el sida ha dejado de ser una sentencia de muerte para convertirse en una enfermedad crónica.


El régimen terapéutico usado actualmente se llama TARGA (Terapia Antirretroviral de Gran Actividad, o HAART en inglés: Highly Active Antiretroviral Therapy). Consisten en una combinación de al menos tres fármacos, de como mínimo dos tipos diferentes. El tratamiento es especialmente útil para prevenir la transmisión de madre a hijo, si se da durante el embarazo y los primeros seis meses de vida del bebé. La posibilidad de infección baja entonces del 30% a sólo el 2%. En noviembre de 2009, la OMS recomendaba iniciar el tratamiento tan pronto como fuese posible, a la duodécima cuarta semana del embarazo. Si se mantiene durante la lactancia, el riesgo de pasar el virus al hijo a través de la leche es mínimo.


Uno de los obstáculos es el elevado coste del tratamiento, que es para el resto de la vida. Esto impide que llegue a los que viven en países más desfavorecidos, que son precisamente los más afectados. Por este motivo la mayoría de casos de sida en niños se ven en el África subsahariana, mientras que en países como los Estados Unidos la mortalidad infantil por sida ha bajado el 90% en los últimos 20 años.


Mientras que sin fármacos el sida mata en una media de nueve meses desde los primeros síntomas (unos 12 años después del momento de la infección), los antirretrovirales permiten alargar prácticamente indefinidamente este período. Se ha calculado que si alguien se infecta alrededor de los 20 años y comienza a tomar antirretrovirales antes que el recuento de células inmunes sea demasiado bajo, su esperanza de vida será como mínimo de 63 años. A pesar de todo, hasta un 50% de los enfermos no se pueden beneficiar del tratamiento a causa de intolerancias, efectos secundarios de los fármacos o porque están infectados con VIH resistentes.


Una dificultad añadida es decidir cuando se ha de comenzar el tratamiento con el TARGA. Hasta hace poco se atrasaba tanto como era posible para evitar los efectos secundarios. En cambio, estudios recientes recomiendan que se inicie mucho antes. La señal para comenzar a dar antirretrovirales a los infectados es que los linfocitos CD4 bajen por debajo de unos mínimos (350 células por milímetro cúbico de sangre, cuando lo normal es 1.200). Nuevos datos hacen pensar que si se diesen antes, cuando las células están aún por encima de los 500 por milímetro cúbico, las posibilidades de evitar que aparezca el sida son más elevadas. Existen aquellos que creen que se se coge la infección rápidamente se podría incluso eliminar el virus del organismo, si el tratamiento es lo suficientemente agresivo, aunque esto aún no se ha podido demostrar.

EXTRAÑOS ALIADOS


Las peculiaridades del tratamiento de sida han hecho que se vean alianzas muy poco comunes entre compañías farmacéuticas. Mientras Roche anunciaba que abandonaba la investigación sobre el sida a principios de 2009, los gigantes farmacéuticos GSK y Pfizer fusionaban sus divisiones responsables de la investigación de nuevos medicamentos. Ambas compañías juntas fabrican el 20% de todos los antirretrovirales. La unión tiene un precedente. Gilead Sciences y BSM ya hace unos cuantos años  que venden una combinación de fármacos de las dos compañías llamado Atripla, que es una de las más usadas.

MÁS OPCIONES

Se siguen produciendo nuevos y mejores antirretrovirales, que atacan diferentes puntos débiles de los virus. Por ejemplo, el Raltegravir, que fue aprobado para su uso en Estados Unidos en 2007 y que ya se usaba en Australia, llegaba finalmente a Europa en 2008. Es el primero de una nueva clase de antirretrovirales, llamados inhibidores de la integrasa, y ha demostrado eficacia en los pacientes que tenían resistencias. El primer ensayo clínico, que duró dos años y se hizo público en el verano de 2009, demostró que era muy potente y con pocos efectos secundarios a corto plazo.

LOS EFECTOS SECUNDARIOS



Existen pacientes que hace 20 años que siguen el tratamiento y mantienen la infección controlada. Como que los antirretrovirales se conocen desde hace relativamente poco tiempo, aún no se sabe las consecuencias a largo plazo por el hecho de tomar constantemente unos fármacos tan agresivos, ni si sus efectos durarán para siempre.


Sí que se sabe, por ejemplo, que estos fármacos afectan los niveles de los lípidos (colesterol, triglicéridos). Últimamente se está observando un incremento de enfermedades cardíacas, hepáticas, cáncer y diabetes en seropositivos que hace tiempo que reciben tratamiento. No es todavía seguro que haya relación entre ambas cosas. También se ha visto un aumento de los cánceres, sobretodo de hígado, pulmón, ano, melanomas y linfomas de Hodgkin, ninguno de los cuales tiene relación, en principio, con el virus (como es el caso de Kaposi o los linfomas no Hodgkin). Las razones son también desconocidas.


A parte de estos efectos secundarios existen otros que puede ser menos graves pero que pueden afectar de forma muy importante la calidad de vida del paciente. Por ejemplo, los trastornos en la distribución de las grasas, la llamada lipodistrofia, que se produce en prácticamente la mitad de lo que reciben el TARGA. Los pacientes pierden grasa en la cara y en las extremidades y la acumulan en el tronco, hasta el punto que las deformidades pueden ser importantes. A causa de la desaparición de la grasa de la cara, se les hunden los pómulos y les queda el aspecto típico "de esqueleto" que se asocia con los seropositivos, cosa que delata su condición y los puede estigmatizar socialmente. Se cree que son efectos secundarios directos de la actividad de los antirretrovirales, puede ser en combinación con la acción del mismo virus.


Grupos de investigación como los de la Dra. Marta Giralt y el Dr. Francesc Villarroya, de la Universidad de Barcelona, estudian las bases moleculares de estos trastornos del tejido graso, con la esperanza de encontrar la causa y un posible tratamiento. Gracias a sus investigaciones y a las de otros grupos punteros alrededor del mundo, se sabe que se puede prevenir hasta un cierto punto la aparición de estros problemas evitando algunas combinaciones de fármacos antirretrovirales. "A la hora de decidir un tratamiento es importante poder analizar el potencial que tienen diferentes fármacos antirretrovirales de afectar el metabolismo de los lípidos", explica la Dra. Giralt. "Hacemos estudios con células grasas en el laboratorio, para poder determinar las combinaciones menos tóxicas para los pacientes. Estos trabajos para averiguar los mecanismos que provocan  la lipodistrofia pueden ayudarnos también a entender otras enfermedades relacionadas con la grasa, como, por ejemplo, las asociadas con la obesidad".

Mientras no se encuentren soluciones de tipo farmacéutico, la cirugía es de momento la intervención más efectiva. El grupo del Dr. Joan Fontdevila, jefe del Servicio de Cirugía Plástica del Hospital Clínico de Barcelona, es uno de los pioneros de la compleja técnica quirúrgica que se usa en estos casos. Se soluciona el problema inyectando en las mejillas algún tipo de tejido sintético o, mejor aún, grasa del mismo paciente, extraída por ejemplo del abdomen o el pecho. "Normalizar el aspecto del paciente va más allá de un frívolo retoque estético", señala el Dr. Fontdevila. "Es tan importante o más que el tratamiento antiretroviral. Los fármacos controlan la enfermedad y la cirugía reparadora previene la aparición de trastornos psicológicos asociados al rechazo social". Así se pueden evitar problemas como ansiedad y depresión, que de rebote afectan la fidelidad con que los pacientes siguen el régimen de antirretrovirales. "Las repercusiones de este trastorno son importantes en la vida familiar y laboral de los pacientes", dice el Dr. Fontdevila. "No se habría de concebir un tratamiento sin el otro". Existen países como España, el Reino Unido y Francia que ya han entendido el problema y proporcionan cirugía a los pacientes con lipodistrofia que lo requieren.

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