viernes, 2 de marzo de 2012

LA GRIPE (VI)

PREPARARSE PARA LO PEOR

En la mayor parte del hemisferio norte, la incidencia de la pandemia bajó notablemente durante el verano, tal y como se esperaba. En aquellas fechas el secretario general de la ONU se reunió con representantes de las 30 compañías farmacéuticas que fabricaban vacunas contra la gripe para asegurarse que habría una respuesta preparada para cuando volviese a rebrotar el A(H1N1) en el hemisferio norte. La idea era no dejar de producir vacunas contra la gripe estacional y comenzar a incrementar a la vez la producción de la vacuna contra la gripe pandémica. También se ponía énfasis en la necesidad de seguir fabricando bastantes antivirales. Por suerte, no hubieron suficientes casos de gripes insensibles al Tamiflú. De virus resistentes, sólo se vieron en tres países, y todos respondieron al Relenza. Nada hizo suponer que este aspecto pudiese convertirse en un problema grave. Por si acaso, algunos expertos recomendaban no dar Tamiflú a los menores de 65 años, ya que las predicciones eran que no reduciría la mortalidad en esta población. En cambio, sí que podían contribuir a la aparición de más resistencias.



Mientras tanto, al Reino Unido los casos de gripe se doblaban en pocas semanas, aún siendo pleno verano. Las muertes sólo rondaban la treintena, muy por debajo de lo que se observa normalmente en la gripe estacional, pero el Gobierno se comenzaba a plantearse retardar el inicio del curso escolar. Se preveían hasta 65.000 muertes cuando llegase la temporada de gripe, cantidades que algunos consideraban muy exageradas. En los Estados Unidos se esperaban 59 millones de infecciones y entre 60.000 y 853.000 muertes. En España, los cálculos eran próximos a las 8.000 víctimas mortales, ya que el contagio de momento era muy bajo: 33 personas de cada 100.000 cogían la gripe (en agosto, el número total de casos era de 26.000). En los países con más infecciones esta cifra llegaba a 60.



Las previsiones eran difíciles de hacer, porque no se sabía aún hasta qué punto las vacunas podrían evitar que el virus se propagase. Por ejemplo, se esperaba un pico de contagios entre octubre y noviembre que, si coincidía con la llegada de la vacuna, se podría controlar. Pero si la vacuna se retrasaba  o el aumento de casos se avanzaba, las consecuencias podrían ser mucho peores.



Para evitar el colapso de los centros de asistencia primaria, en Reino Unido se puso en marcha un sistema innovador. En lugar de recomendar a la gente que fuesen al médico si notaban síntomas sospechosos de gripe, se les pedía que se quedasen en casa. A través de una página web o por teléfono, se podían hacer un autodiagnóstico. Si al final salía que efectivamente tenían muchas posbilidades de estar infectados, les daban un número para que pasasen a recoger una dosis de Tamiflú en la farmacia más próxima. Aunque este sistema liberaba a los médicos de una carga asistencial importante, pronto se criticó la idea. Se temía que la gente mintiese en los cuestionarios tan solo para poder acaparar unas cuantas dosis de Tamiflú, por si acaso, y las reservas del país se podrían agotar rápidamente. Durante las primeras horas de entrada en funcionamiento del servicio, tanto la web como el teléfono se colapsaron por la afluencia masiva de consultas.



Pese a que el rebrote esperado durante los últimos meses del año no fue tan intenso como se podía preveer, con un pico de infecciones a finales de noviembre seguido de una bajada progresiva, la alerta seguía siendo elevada. A principios de diciembre el número de muertos de gripe pandémica superaba ya los 2.000, muy por debajo del medio millón que muere cada año por culpa de la gripe estacional. Pero las infecciones eran el doble de frecuentes en niños que en adultos, y mucho más en la franja de 5 a 14 años, por eso en octubre se habían visto ya tantas muertes en niños como normalmente las había al final de la temporada de la gripe estacional. Determinados expertos  consideran que, a causa del gran poder infectivo de este virus, aún es probable que se produzca un incremento espectacular de los casos. Un punto de preocupación era el peregrinaje anual que los musulmanes hacían a La Meca a finales de noviembre y que podía reunir hasta dos millones y medio de personas de 160 países diferentes. En estas condiciones, las posibilidades de propagar un virus y de propagarlo cuando los feligreses volviesen a sus países respectivos eran muy elevadas.



Si todo va como se espera y el virus no se vuelve más agresivo, la nueva ola de gripe podría acabar afectando al 10% y al 30% de la población. Lo cierto es que los expertos aún no se han puesto de acuerdo sobre qué parte de la población se ha infectado hasta ahora con el virus, y por tanto las previsiones son difíciles. Sí que se cree que el 95% de los casos continuarán siendo leves. Causará la muerte en sólo un 0,4% de los infectados. La mayoría de víctimas mortales serán enfermos con problemas de salud anteriores o déficits inmunitarios, pero se ha de tener presente que el 40% de los casos graves se están dando en personas totalmente sanas, sin que se sepa el por qué. En España, la media de edad de los pacientes que requieren curas intensivas es de 40 años. Por tanto, es imposible predecir quién padecerá las consecuencias más severas o hasta quién morirá.



A parte de esta incerteza, hay pocos motivos para ceder al pánico, aunque habrá que seguir vigilando. De momento, la pandemia, contra todo pronóstico, ha sido más leve que la gripe estacional, pese a que es cierto que se propaga más rápidamente. No tenemos ninguna garantía de que siga siendo así.




CONSPIRACIONES, EXAGERACIONES 
Y EL DEBER DE PROTEGER



En el momento en que se escribieron estos comentarios, la posibilidad de una pandemia grave por una versión "mejorada" del virus A(H1N1) era aún real, y lo continuará siendo durante un tiempo indeterminado. A finales del mes de noviembre de 2009 se detectaba una nueva variante del virus pandémico en Noruega. La mutación que había adquirido hacía que atacase las vías respiratorias más fácilmente, lo cual incrementaba la agresividad. Inicialmente, sólo tres personas se habían infectado por esta nueva forma, y dos habían muerto. Menos de una semana después este mismo virus se detectaba en Dinamarca y en dos personas que habían muerto de gripe en Francia. A principios de diciembre se anunciaba que la nueva variante ya había causado una muerte en España. Parece, pues, que se estaba extendiendo rápidamente, y había que valorar si su frecuencia aumentaba y cuál era la incidencia que tendría en la mortalidad. Además, en Catalunya se había identificado otra versión del virus que era resistente al Tamiflú. Así pues, el virus pandémico A(H1N1) seguía evolucionando, y no se sabía aún si alguna de estas mutaciones los convertiría en un microbio mucho más peligroso para la humanidad.



Es lo mismo que pasa con la gripe aviar H5N1: nadie puede garantizar que estos virus continúen actuando los próximos años como lo ha hecho hasta ahora. Recordemos que los virus de la gripe son especialistas en cambiar constantemente. Estudios genéticos han demostrado que el virus de esta gripe pandémica no tiene una variante de la proteína PB1-F2 que precisamente se asocia con una alta virulencia. Esto hizo pensar que no llegaría nunca a causar una mortalidad como la de 1918. De otro lado, la probabilidad que el A(H1N1) desaparezca sólo es del 50%, según algunos cálculos. Es probable, pues, que se quede entre nosotros durante un período largo de tiempo. Es importante estar pendientes de su evolución, ya que el tiempo que habrá para reaccionar puede ser limitado.



El hecho que de momento las consecuencias de la pandemia no hayan sido graves, el trato de favor que le ha dado la prensa y los mensajes a veces confusos de los líderes políticos provocaron una respuesta negativa prácticamente unánime de los ciudadanos de algunos países, entre ellos España. Una encuesta de principios de septiembre de un diario español señaló que el 87% de la población creía que el miedo social a la gripe A(H1N1) era exagerada. En Internet circularon numerosos videos y cartas, algunos realizados incluso por médicos, que criticaban el comportamiento de las autoridades y culpaban a las farmacéuticas de azuzar el miedo de forma premeditada para poder vender más fármacos. Su impacto fue importante, ya que a principios de diciembre sólo se había administrado en España el 10% de las vacunas adquiridas, muy por debajo de lo previsto. Las cifras son parecidas en otros países. En EEUU., por ejemplo, sólo el 40% de los habitantes pensaban vacunarse. Además se veía una cierta reticencia importante a vacunarse por parte del personal sanitario y las embarazadas, precisamente dos de los grupos de riesgo. En New York se había intentado obligar a todo el personal sanitario a vacunarse antes del 30 de noviembre, pero amenazaron en tomar acciones legales y las medidas de presión se abandonaron, entre otros motivos porque había menos dosis de vacuna disponibles de las previstas inicialmente (o eso dijeron las autoridades).



Uno de los principales argumentos de los críticos eran las dudas sobre los efectos secundarios de la vacuna. Las pruebas clínicas, similares a las que se hacen cada año para la gripe estacional, habían dado resultados positivos pero se acusaba a las compañías de acelerar el proceso. Como se sabe, las técnicas actuales de producción de vacunas contra la gripe causan muy pocas complicaciones. Efectivamente, el Gobierno de los Estados Unidos anunció a finales de noviembre que habían administrado la vacuna a 22 millones de personas y sólo habían observado 3.200 reacciones adversas, la mayoría leves. En España se sospechaban sólo 150, todas leves, después del primer millón de vacunas administradas. Una mujer embarazada de tres semanas padeció un aborto poco después de recibir la vacuna, pero no ha podido establecer una reacción directa. Hay que tener presente que muchos de los síntomas que se asocian a una reacción adversa a la vacuna, desde trastornos nerviosos hasta una muerte súbita, se pueden producir también de forma espontánea. Los abortos, por ejemplo, se producen normalmente entre el 10 y el 15% de embarazos en las fases iniciales. En Canadá hubo un número elevado de alergias a una entrega de la vacuna de GSK, que fue retirada inmediatamente como precaución. La eficacia real de la vacuna, otro punto que atacaron los críticos, no se podría conocer hasta que no pasasen unos cuantos meses. Los que veían en todo esto una conspiración a escala mundial olvidaban la importancia de la prevención y hasta que punto es imprevisible la gripe. Se ha de tener presente que en la planificación de la sanidad mundial no se pueden correr riesgos. La OMS y los gobiernos tienen la obligación de prepararse para las estimaciones más pesimistas, aunque sean improbables. Por eso los expertos debatieron extensamente cuál era la mejor respuesta desde el principio de la pandemia y tomaron sus propias decisiones en función de los datos disponibles en cada momento. Es cierto que no se sabría la eficacia de todas estas decisiones hasta que hubiesen pasado unos cuantos meses, ya que esta fue la primera crisis sanitaria mundial de este tipo en la cual nos enfrentabamos con armas modernas. No teníamos antecedentes en los cuales basarnos. Muchas veces es difícil que los ciudadanos e incluso el personal sanitario se den cuenta de todos los factores implicados en este complejo proceso de decisión, que requieren un conocimiento elevado del comportamiento teórico de una pandemia. Los expertos en gripe que se dedican a la salud pública no dudaron en ningún momento de la importancia de la vacuna y de los pocos efectos secundarios que tenía, una opinión que ha sido suficientemente corroborada por los estudios de la Agencia Europea del Medicamento y otros organismos oficiales. Sea como sea, estuvo claro que las autoridades no supieron transmitir esta certeza y ganarse la confianza de la población, y esto es un problema grave que se tendrá que solucionar en el futuro.



Las consecuencias de no tener suficientes dosis de vacunas y antivirales para frenar la propagación de una posible pandemia grave son muy terribles para confiar en el azar. Desde este punto de vista, los expertos en salud comunitaria coinciden en señalar la estrategia de almacenar el máximo número de fármacos como la decisión más acertada. Obviamente, esto implica el enriquecimiento de los que fabrican estos productos, pero se ha de tener en cuenta también que sin su contribución no podríamos hacer frente a un virus agresivo si alguna vez llegase a aparecer. La participación de las compañías farmacéuticas en el control de las pandemias es tan inevitable como esencial. Pese a las reacciones críticas de muchos ciudadanos, estar a punto para lo peor de los casos y que este caso no se presente nunca siempre será mejor, desde el punto de vista de la salud pública, que pecar por falta de prudencia y que nos coja por sorpresa una crisis sanitaria para la cual no estemos suficientemente preparados.




¿Y LA PRÓXIMA PANDEMIA?



Las pandemias de gripe más graves de la historia las han causado virus especialmente hábiles a la hora de propagarse y además eran muy agresivos. La combinación de estos dos factores no es nada habitual, pero, cuándo se produce, el virus es muy difícil de parar. Las gripes aviar y porcina de estos últimos años se han quedado de momento a medio camino de ser tragedias, precisamente porque sólo tienen uno de estos dos factores.



Continuará habiendo pandemias de gripe en el futuro, esto no se puede evitar. El virus de la gripe cambia mínimamente cada año, pero de tanto en tanto estas variaciones genéticas resultan ser más grandes. Esto hace que seamos más sensibles a estos nuevos virus, y es cuando puede aparecer una pandemia. Muchos expertos creen que sólo es cuestión de tiempo que uno de estos cambios mayores el virus de la gripe se convierta en un "supervirus" con todos los "poderes" necesarios para crear otra vez una auténtica catástrofe sanitaria. Si nos basamos en la historia de las pandemias gripales que ha padecido la humanidad, parece que hay una potente cada cierto tiempo (entre 30 y70 años). Si la última fue en 1968, estadísticamente hablando no puede faltar mucho tiempo para la siguiente. La pandemia de 2009 de momento parece que no llegará muy lejos. La pregunta adecuada, habría de ser: después de las gripes aviar y porcina, ¿estamos preparados para una próxima gripe que sea aún mucho más seria?



El problema es que, como nos explicó la Dra. Fernández Sesma, "es imposible predecir una pandemia". El laboratorio de la Dra. Fernández-Sesma forma parte de uno de los grupos de excelencia que estudia la gripe en los Estados Unidos, bajo coordinación del CDC del Gobierno Americano. Cuando aparece una epidemia de gripe, el CDC obtiene rápidamente muestras y las distribuye inmediatamente a laboratorios com el de la Dra. Fernández-Sesma. Allí son analizadas con todo cuidado para poder diseñar las vacunas y los tratamientos mejores con rapidez.



"Hemos de tener presente que actualmente hay mejores sistemas de detección y prevención precoz, con una excelente coordinación entre centros" señala la Dra. Fernándes-Sesma, "y por tanto se podría intentar contener antes la infección". Por ejemplo, en 1968 no existían las técnicas moleculares y genómicas para identificar y seguir el virus, ni existía Internet como medio para transmitir información de forma inmediata a los científicos de todo el mundo y en tiempo real. Precisamente la pandemia de 2009 fue un buen ejemplo de esta coordinación. "Ahora también tenemos los tratamientos antivirales y un porcentaje alto de la población se vacuna, cosa que les podría proporcionar una protección parcial contra las nuevas cepas del virus que podrían causar una pandemia". El Dr. Adolfo García-Sastre corrobora esta opinión: "En 1918 no existían las vacunas ni los antivirales. La vacuna es muy útil en adultos y niños, y los antivirales son buenos tanto desde el punto de vista preventivo como si se utilizan de tratamiento, sobretodo si se prescribe cuando comienzan los síntomas".



Parece ser que estaríamos mejor protegidos y que un desastre de proporciones globales sería menos posible. La contrapartida de todos estos avances es que el progreso contribuye a la propagación del virus. La facilidad de viajar de una punta o otra del planeta en pocas horas hace que una epidemia localizada pueda evolucionar y convertirse en mundial antes de que se pueda contener. Después de la caída de las Torres Gemelas el 11 de septiembre de 2001, cuando durante unos cuantos días se cancelaron todos los vuelos a los Estados Unidos, se observó que la gripe de aquella temporada tardó más tiempo en transmitirse. Se cree que esto es debido al papel clave que tienen los aviones en la difusión de los virus. Por este motivo algunos postulan que si se pudiese suprimir el tráfico aéreo con bastante celeridad se podrían controlar mejor las infecciones.



Existen otros factores que también se deben tener presentes cuando se habla del impacto de una pandemia: su alcance social va más allá de los problemas inmediatos de salud. Un estudio del Gobierno de los Estados Unidos preveía que una pandemia severa de gripe podría matar dos millones de personas en cuestión de meses, con más de 8 millones de hospitalizaciones. Pero esto no sería lo peor. El riesgo de revueltas y ataques, tanto a hospitales como a farmacias (para conseguir medicamentos) como en tiendas (una vez comience la escasez de alimentos y de gasolina) sería muy elevado. Si los conductores de los camiones de transporte se pusiesen enfermos o rechazasen ir a trabajar por miedo de contagiarse, el país se paralizaría rápidamente. Las privaciones comportarían un conjunto de problemas graves que incrementarían la mortalidad. Además, si este temor se extendiese a los médicos y a los trabajadores de los hospitales, los enfermos estarían peor atendidos y un porcentaje más alto no sobreviviría a la gripe. El impacto del virus se multiplicaría espectacularmente, y esta parte del problema es difícil de controlar. En este sentido, una encuesta del 2005 hecha en los Estados Unidos revelaba que el 40% del personal sanitario tenía intención de quedarse en casa si hubiese una pandemia de gripe. Una encuesta posterior, publicada en 2009, era un poco más esperanzadora: sólo el 17% confesaba que no iría a trabajar.



Así pues, de razones para estar bien preparados para una pandemia más grave que las que hemos visto en las últimas décadas existen muchas. En palabras de la Dra. Fernández-Sesma, "es preferible no dejar de temer nunca la gripe, porque en cualquier momento puede reaparecer de forma más virulenta. Aún tenemos que conseguir que todos los gobiernos sigan las normativas mundiales de la OMS y que los países más pobres tengan acceso a fármacos y vacunas de forma rápida y sin coste adicional".





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