sábado, 17 de marzo de 2012

LA TUBERCULOSIS

Cuando se habla de tuberculosis, se asocia el nombre a la enfermedad típica de las novelas románticas del siglo XIX, donde los personajes, de caras pálidas y lánguidas, tosen sin parar y acaban sus días en un sanatorio. Muchos escritores de la época, como Balzac, Bécquer, Keats, Stevenson, Guy de Maupassant o Chejov, tuvieron tuberculosis. 


Hasta la primera mitad del siglo XX, artistas como Kafka, Orwell o las hermanas Brönte murieron de esta enfermedad. Se cree que, a mediados del siglo XIX, una de cada siete personas era víctima de esta enfermedad.

Pero la idea de que la tuberculosis es una plaga del pasado es errónea: sigue siendo un problema sanitario muy importante. La tuberculosis es, en estos momentos, la principal causa de muerte por infección en adultos. Ocho millones de personas padecen tuberculosis cada año alrededor del mundo, y dos millones no superarán la infección. Rusia, China, India y Sudáfrica son los países donde se ven más casos y donde la mortalidad es mayor, pero el riesgo se extiende a todos los rincones del planeta. El rebrote de la enfermedad en este siglo está muy ligada con el sida, y uno de los peligros que tiene es la rapidez con la que están apareciendo resistencias a los fármacos habituales.



EL BACILO DE KOCH: 
UN MICROBIO CON ARMADURA

La tuberculosis está causada por un microorganismo conocido como el bacilo de Koch, en honor a su descubridor, el alemán Robert Koch

Robert Koch 
Koch es uno de los científicos que más ha contribuido al avance del estudio de las infecciones. Se considera que "la era dorada" de la microbiología comenzó en 1877, cuando Koch aisló la bacteria responsable del carbunclo. Identificó también al causante del cólera y en 1822 describía el bacilo de la tuberculosis, razón por la cual le dieron el premio Nobel en 1905. Su legado no acaba aquí: sus discípulos continuaron descubriendo los responsables de las principales enfermedades infecciosas, como la difteria, el tifus, la meningitis, la gonorrea, la lepra, la sífilis y el tétanos. Además, las técnicas para estudiar microbios puestas a punto por Koch aún se usan hoy en día.


Incluso cuando se equivocaba, Koch hacía avances importantes. En 1890 usó extractos del mismo bacilo que había descubierto para probar si le servían para curar la tuberculosis. Le llamaron tuberculina. Como tratamiento, la tuberculina fue un fracaso absoluto. No sólo no tenía ningún efecto positivo, sino que en algunos casos provocaba una reacción alérgica en el lugar donde se inyectaba. 


Más tarde se vio que esto pasaba solo si el paciente había estado previamente en contacto con el bacilo. Así pues, la inyección de la tuberculina "detectaba" a las personas que habían pasado una infección. 



Esta peculiaridad la aprovechó uno cuantos años después el francés Charles Mantoux para diseñar un test para diagnosticar la enfermedad que, con algunas variantes, es la que se hace servir aún hoy día (con el nombre de PPD o test de Mantoux).


El bacilo de Koch es una bacteria de la misma familia de la que causa la lepra, y su nombre técnico es Mycobacterium tuberculosis

Mycobacterium tuberculosis 
Se caracteriza por estar protegido con una capa de grasas que le sirve de coraza y que lo hace resistente a un gran número de tóxicos. A parte de esta elevada fortaleza, el Mycobacterium puede sobrevivir durante horas fuera del cuerpo humano antes de infectar a otro. Esto, y el hecho que viaje en las gotas de saliva, hace que la tuberculosis sea tan contagiosa como podría ser la gripe. No hacen falta picadas, cortes, intercambio de sangre ni de fluidos: estar en una habitación con una persona con la enfermedad activa puede ser suficiente para contagiarse. La transmisión es más fácil en lugares como hospitales o prisiones, donde los infectados y las personas sanas comparten espacios pequeños y sobretodo si las condiciones higiénicas no son las más adecuadas.

Normalmente las infecciones por tuberculosis no dan síntomas porque el bacilo está "dormido". A diferencia del sida, durante esta fase latente la enfermedad no es contagiosa. Pero, aunque esté inactivo, nuestras defensas pocas veces consiguen eliminarlo completamente. El principal problema es que en cualquier momento puede activarse. 


Dará una inflamación crónica en la zona donde se encuentra el Mycobacterium que produce unas lesiones llamadas granulomas, que destruyen los órganos donde aparecen. En los granulomas el bacilo se encuentra cómodo y puede sobrevivir durante mucho tiempo.



Si la fase activa no se trata, es mortal en la mitad de los casos. La tuberculosis afecta sobretodo a los pulmones, aunque la infección se puede ver a veces en lugares como el cerebro o los huesos. La tuberculosis pulmonar causa dolor en el pecho y tos abundante, a menudo con sangre. Todo el conjunto acompañado de fiebre, pérdida de peso, palidez y fatiga... los síntomas clásicos descritos en la literatura.



UN PROBLEMA QUE REGRESA

Aproximadamente un tercio de la población mundial (unos dos mil millones de personas) está infectada por el Mycobacterium tuberculosis. Pero la fase activa sólo se verá en el 10%. ¿Cómo saber quien será de este grupo? Por un lado, se supone que tiene que haber alguna predisposición genética que hace que algunas personas sean más sensibles al bacilo. En octubre de 2008 se descubría que ciertas variantes de unos genes llamados TLR8 y IL12B nos hacen más susceptibles al Mycobacterium. También se sabe que, por motivos desconocidos, los hombres se infectan más frecuentemente que las mujeres.


El otro factor que determina que se desarrolle la enfermedad es el estado de nuestras defensas. Normalmente el bacilo se activa en los que tienen el sistema inmunitario menos potente, por ejemplo los niños y ancianos. Últimamente ha aparecido un tercer grupo aún más importante: los enfermos de sida. Sabemos que el principal problema de la infección por el VIH es la destrucción progresiva del sistema inmunitario. Además, el virus bloquea las defensas específicas que tienen los pulmones para luchar contra el bacilo. Es una situación idónea porque el Mycobacterium durmiente se reactive.


Es sobretodo a causa del sida, que hemos visto un aumento importante en el número de enfermos de tuberculosis, que a principios de los años 80 eran prácticamente una anécdota en la mayoría de los países desarrollados. La tendencia sigue en aumento. En 2007, los pacientes diagnosticados simultáneamente de sida y tuberculosis se habían doblado respecto al año anterior. En 2009 eran ya 1,4 millones en todo el mundo. Prácticamente un tercio de estos enfermos morirán a causa de la doble infección. De hecho, el 25% de la mortalidad por tuberculosis está relacionada con el sida. Precisamente se está creando en Sudáfrica el primer centro de investigación que se ocupará de estudiar las interacciones entre la tuberculosis y el sida. Está en parte subvencionado por el Howard Hughes Medical Institute, una fundación benéfica norteamericana  que financia investigación, y se ha escogido esta ubicación por el hecho de ser una zona especialmente afectada por el sida y la tuberculosis.

LA AMENAZA 
DE LA TUBERCULOSIS RESISTENTE


Desde mediados del siglo XX hay tratamientos muy efectivos contra la tuberculosis. Las isoniacidas, descubiertas en la década de los años 50, fueron los primeros fármacos efectivos contra el bacilo. 


Actualmente se utiliza una combinación de antibióticos específicos como la rifampicina y la isoniacida, el tratamiento de "primera línea". Una peculiaridad de este tratamiento es que, para asegurar que se han eliminado todos los bacilos, hay que administrar al menos dos fármacos diferentes y durante períodos largos (entre 6 y 12 meses), a diferencia de lo que pasa con la mayoría de enfermedades infecciosas, que tienen un tratamiento más breve.

Si los antibióticos son efectivos, ¿por qué es tan problemática la tuberculosis? La gran amenaza es sobretodo la aparición reciente de unas variantes del bacilo que no responden a los antibióticos tradicionales. En la primavera de 2009 la OMS. veía "una bomba de relojería, una situación potencialmente explosiva" y recomendaba hacerle frente antes de que los bacilos cambien su resistencia a los fármacos existentes. Se calculaba que en 2004 existían al menos medio millón de personas infectadas con bacilos resistentes. 55 países alrededor del mundo ya tienen casos de tuberculosis con bacilos resistentes.



Existen dos tipos de Mycobacterium resistentes. Se llaman multi-drug resistant (MDR) o extensive multi-drug resistant bacteria (XDR), según sean inmunes a menos fármacos o a más. De los pacientes infectados  con este último tipo, que se descubrió en 2005, sólo se curan entre el 12 y el 60%, a pesar del tratamiento. Los infectados por el MDR, en cambio, sobreviven en el 90% de los casos, ya que estas bacterias aún son sensibles a algunos antibióticos. En 2006 hubo prácticamente medio millón de nuevas infecciones por el MDR. En determinadas partes de Asia, hasta el 70% de los nuevos casos de tuberculosis son causados por estas bacterias. Los casos de XDR son, afortunadamente, mucho más raros. Por ejemplo, entre 1993 y 2007 sólo se documentaron 83 en todo los Estados Unidos, con 18 el primer año y tan sólo dos el último, lo cual demuestra una tendencia a la baja. Al principio, el 60% eran también seropositivos, pero en 2007 la proporción ya había bajado al 16%, posiblemente un reflejo de la mejora en el tratamiento y el control de los infectados por el VIH. En la antigua Unión Soviética se descubría uno de los focos más importantes de estas bacterias. En Ucrania, concretamente, el 15% de infecciones por tuberculosis son causadas por los XDR.


Por ahora, la mejor manera de luchar contra la propagación de los MDR y los XDR es detectar las resistencias con rapidez y aislar a los enfermos. En los países desarrollados existen técnicas que permiten diagnosticar una infección por estas bacterias en menos de 24 horas, pero el sistema resulta aún demasiado caro para los países más pobres. La OMS está trabajando en un sistema de detección eficaz que dicen que sólo costará 8 dólares por prueba.




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