domingo, 18 de marzo de 2012

TRASTORNO BIPOLAR (II)

HISTORIA REAL




"Somos 6 hermanos. Mi hermana la mediana y yo, que soy la pequeña, somos bipolares. A mi hermano mayor, hace quince años que le diagnosticaron nerurosis obsesiva. El segundo tiene un trastorno obsesivo compulsivo... Los otros dos, en principio, no padecen ninguna enfermedad de las llamadas mentales, pero son tremendamente nerviosos y cambiantes..., no sé si me atrevería a decir que ciclotímicos, aunque ningún psiquiatra se haya pronunciado. En otoño parece que nos hemos escapado de una película de Woody Allen: todos llamándonos por teléfono, contándonos síntomas, dolencias psicosomáticas, bajones de ánimo... Nuestros padres aseguran que los abuelos no tenían ningún trastorno psiquiátrico, salvo un tío de mi madre, que murió en un manicomio... ¿Qué diagnóstico tenía?..., en aquella época eran locos sin más. Cualquiera sabe... "

UN TRASTORNO DEL ÁNIMO 
MUY FRECUENTE



Ninguna causa única puede explicar el tercer trastorno del estado de ánimo más frecuente, después de la depresión mayor y la distimia. Existe una combinación de factores biológicos, genéticos y ambientales que parecen desencadenar y perpetuar esta compleja enfermedad de las emociones.



Se postula como algo ineludible la carga hereditaria que conlleva, puesto que más de las dos terceras partes de las personas que padecen el desorden bipolar tienen al menos un familiar relativamente cercano con dicho trastorno o con depresión mayor. Esto sugiere que la predisposición a esta enfermedad está relacionada con un número de genes que, desgraciadamente, al día de hoy, no se ha identificado la localización concreta. Con el trastorno bipolar sucede lo que con muchas otras enfermedades (como la diabetes o el cáncer de piel): que existe un riesgo hereditario que se precipita por la influencia de factores externos concretos. En cualquier caso, los factores genéticos son susceptibles de transmitir un riesgo a las generaciones futuras, pero no la enfermedad en sí misma. Incluso el desorden puede saltar una o varias generaciones y volver a manifestarse en nietos o bisnietos de los afectados.



Hay excepciones minoritarias en que la enfermedad se debe a factores meramente externos y de tipo orgánico, como: lesiones o tumores cerebrales localizados en zonas cercanas al sistema límbico, o enfermedades hormonales. En ambos casos pueden llevar a manifestaciones parecidísimas a la propia enfermedad.




EL SISTEMA LÍMBICO



La enfermedad bipolar consiste en un mal funcionamiento de los mecanismos bioquímicos que regulan el estado de ánimo. Estos mecanismos están localizados en una zona del cerebro denominado sistema límbico que se encuentra en la zona central del encéfalo. Así la define el psiquiatra Eduard Vieta (autoridad mundial en los trastornos del estado de ánimo y coordinador del programa de trastornos bipolares del Hospital Clínic de Barcelona.



Originalmente conocido como "rinencéfalo" o "cerebro que huele", el sistema límbico, también fue denominado el cerebro antiguo de los mamíferos, y era responsable de que los animales experimentaran y expresaran sus emociones, emancipándose de la conducta estereotipada dictada por su tronco cerebral (o cerebro reptiliano de los reptiles). La evolución de la neocorteza dotó a los animales superiores (los seres humanos) de un pensamiento racional, así como de la capacidad para resolver problemas.



El sistema límbico es el área del sistema nervioso central que regula la actividad sensomotora y se relaciona con impulsos ancestrales (la sed, la memoria, el aprendizaje, el apetito...). Se trata de una unidad compleja formada por el tálamo, el hipotálamo y otras partes del encéfalo, como las amígdalas, que juegan un papel importante en la conducta de la persona, ya que es responsable de la memoria, las emociones y las motivaciones básicas. Las células que se encuentran dentro del sistema límbico son las encargadas de interpretar la suma de estímulos sensoriales, así como nuestras emociones primarias (como la energía para afrontar los problemas, acudir al trabajo, el instinto sexual,...), haciendo que los estímulos nos parezcan placenteros o desagradables y erigiéndose en el asiento de nuestras respuestas emocionales. Hoy sabemos que el funcionamiento del sistema límbico se fundamenta en dos principios: su propia constitución, determinada por factores hereditarios, y la influencia de variables ambientales.

Por tanto, quienes tienen un sistema límbico más vulnerable, por motivos genéticos, pueden manifestar la enfermedad si llega a producirse las condiciones ambientales (psicológicas, sociales, meteorológicas, farmacológicas...), oportunas, que la precipiten.

CAUSAS GENÉTICAS



En la actualidad no cabe la menor duda de que la causa primaria de este trastorno tiene un fundamento hereditario, aunque no es menos cierto que las razones biológicas no son el único origen. Los factores genéticos juegan un papel decisivo en el 60% de los casos de trastorno bipolar, pero la enfermedad no es fruto de un solo gen responsable. Los expertos están buscando los genes que aumentan la susceptibilidad de padecer bipolaridad, y muy especialmente aquellos que regulan los neurotransmisores. Lo que sí parece cierto es que, cuando se heredan, la enfermedad puede tender a agravarse en las generaciones sucesivas.

A pesar de la dificultad para ubicar los mencionados genes, los avances en ingeniería genética comienzan a aportar los primeros rayos de luz: un grupo de investigación del Albert Einstein College de New York relacionó esta patología con un lugar del brazo largo del cromosoma 22. De igual forma, tres estudios aparecidos en el Nature Genetics identificaban varios responsables de la enfermedad bipolar: el brazo corto del cromosoma 4, los cromosomas 6, 13 y 15 y el brazo largo del cromosoma 18. No obstante, en un estudio que acompaña a estas publicaciones, realizado en la Universidad de Standford, los investigadores se mostraban escépticos y afirmaban que nuevos trabajos contradecían estos hallazgos.

Aunque los datos actuales no son todavía consistentes con un tipo determinado de herencia, ni con la localización definitiva de los genes candidatos, pese a todo, los cromosomas 18q, 18p, 21q y Xq26 pueden ser algunas de las ubicaciones que tienen más probabilidades de estar asociadas con los trastornos bipolares.

CAUSAS ANATÓMICAS



Las técnicas de diagnóstico por imagen han desvelado diferencias en el cerebro de los bipolares. Según un estudio publicado por Nature (realizado por neurobiólogos de la Unviersidad de Pittsburg, en Pensilvania), la región del córtex prefrontal ventral de los pacientes con manía depresiva es menor y menos activa que la de los individuos que no padecen este trastorno. También se ha observado una diminución del volumen de la amígdala izquierda y un alargamiento del tercer ventrículo.

CAUSAS BIOQUÍMICAS 
NEUROTRANSMISORES




En los pacientes con trastornos afectivos se han encontrado alteraciones de los niveles normales de neurotransmisores. los neurotransmisores son unos mensajeros químicos que participan en la transmisión de impulsos nerviosos. Por ejemplo, entre los deprimidos se ha apareciado una reducción en la concentración de los neurotransmisores "noradrenalina" y "serotonina". Entre los maníacos se encuentra un exceso de "dopamina" y "noradrenalina".

Así pues, no es de extrañar escucharle decir a un psiquiatra que, desde el punto de vista bioquímico, los trastornos bipolares se deben a un desequilibrio adrenérgico-colinérgico con disfunción del hemisferio no dominante y elevación de los niveles de noradrenalina a nivel sináptico (sinapsis significa "comunicación entre las neuronas").

También la disminución intraneuronal de sodio se reivindica como otro de los mecanismos implicados en la aparición de los episodios maníacos, ya que conduce a un estado inestable de hiperexcitabilidad neurofisiológica.

CAUSAS ENDOCRINAS

Los trastornos afectivos parecen estar estrechamente relacionados con alteraciones hormonales (muy especialmente con el cortisol), fundamentalmente con las hormonas tiroideas y la hormona del crecimiento. Es posible que haya una conexión entre las alteraciones de los neurotransmisores y las de las hormonas.



También se han encontrado en estos pacientes alteraciones en el eje hipotálamo-hipófiso-tiroideo. Varios autores han encontrado una altra prevalencia de hipotiroidismo en pacientes bipolares con ciclación rápida (esto significa, que pasan, en cuestión de horas, de un polo "maníaco" a otro "depresivo", o viceversa) entre el 60 y el 90%.




OTRAS CAUSAS, DERIVADAS DE RECIENTES ESTUDIOS SIN CONFIRMAR, REVELAN:
  • En el American Journal of Psychiatry, del pasado septiembre de 2001, un grupo de investigadores relacionaba la estación de nacimiento (un exceso de bipolares nacen en invierno o primavera) y las lesiones subcorticales profundas en la materia blanca, ya que parecían estar íntimamente relacionados. Como todos los nuevos hallazgos, está pendiente de ser revisado, completado o rebatido. No olvidemos que la medicina se asienta en muy buena medida sobre estadísticas.
  • Las mutaciones (cambios espontáneos en los genes) nos explican que enfermedades hereditarias pueden llegar a aparecer en individuos sin antecedentes familiares (directos o indirectos) de bipolaridad.
  • Según numerosos estudios realizados desde los año 30, el cromosoma X puede tener mucho que ver en la transmisión de la enfermedad. Estos hallazgos fueron corroborados en el año 1995 por McMahon, quien observaba menos predisposición a heredar el trastorno a través de vía paterna y mucho mayor a través de vía materna (madres y tías maternas).
  • Aunque difícil de interpretar, en 1994 Grof realizó un estudio con bipolares que presentaban distintas respuestas al tratamiento con litio (las sales de litio son la principal opción para prevención de recaídas). Terminado el estudio, observó que los enfermos que tenían buena respuesta al tratamiento con litio tenían antecedentes familiares con trastorno bipolar, mientras que quienes no respondían al litio presentaban antecedentes familiares en primer grado con alta prevalencia de esquizofrenia.


ANTECEDENTES FAMILIARES

Si uno de los progenitores tiene la enfermedad bipolar, existen un 27% de posibilidades que alguno de sus hijos la padezca. Esta posibilidad se eleva entre el 50-75% si ambos progenitores están afectados por el trastorno. Además, hay un riesgo entre el 20 y el 40% de presentar otros trastornos del afecto, porque no debemos olvidar que se hereda un riesgo, no el "paquete completo" de la enfermedad, que tiene muchas manifestaciones: unipolar, bipolar, ciclotimia...

De igual forma, el riesgo de padecer la enfermedad entre hermanos de enfermos es del 19%. Mientras que el peligro de padecerlo en gemelos idénticos es aproximadamente del 70%.



No obstante lo dicho, una herencia bipolar no debe ser considerada una espada de Damocles. Un estudio de W.Coryllel (1989) sugiere que los familiares de primer grado de pacientes bipolares tiene mejor éxito social que la población general. Esta observación nos recuerda la necesidad de no emitir juicios de valor en los estudios genéticos.

CAUSAS AMBIENTALES



Si las causas orgánicas son las responsables de la enfermedad en sí, no es menos cierto que los factores medioambientales actúan como detonante. Los hay de varios tipos, y además se encuentran profundamente interrelacionados:
  1. ESTACIONALES: estudios recientes revelan que hay épocas del año en que los bipolares tienen más probabilidades de recaer. Teniendo en cuenta variables como la latitud, las horas de exposición solar y el incremento de ionización en el aire, se han observado dos tipos de ciclos:
      • Depresión en otoño-invierno (con o sin manía en primavera-otoño).
      • Depresión en primavera-verano (con o sin manía en otoño-invierno).
  2. BIOLÓGICAS: como se ha dicho, producidos por algún tipo de lesión orgánica.
  3. PSICOLÓGICAS: es posible que se produzca la "detonación" de un cuadro maníaco o depresivo ante una situación externa que provoque un "revuelo emocional" y que no tiene por qué tener un cariz negativo. De esta forma, igual puede actuar como detonante un despido laboral que una ruptura sentimental o el nacimiento de un hijo.
  4. SOCIALES: un traslado de ciudad o país... o un cambio de cultura. Igualmente, se piensa que situaciones como la falta de un soporte sociofamiliar adecuado y estable o la pobreza pudieran predisponer a la depresión, pero, en cambio, el desarrollo de episodios maníacos se presenta con más frecuencia en sujetos de nivel sociocultural elevado.

RESPUESTA AL ESTRÉS



El organismo del hombre está permanentemente equilibrado por funciones bioquímicas complejas que ante cualquier situación nueva (estresante, triste o alegre...) produce una serie de sustancias que ayudan a autorregularlo. Algunas de las más conocidas son la serotonina, la noradrenalina y la dopamina, que ayudan a ajustar en sus funciones al sistema límbico, viéndose los organismos obligados a producir más cantidad de una u otra, según sea la situación a la que deba enfrentarse: la muerte de un familiar, el cambio de trabajo o un enamoramiento.

De esta forma, el individuo se puede adaptar a la nueva situación y retornar suavemente a la normalidad. Quienes padecen el trastorno bipolar son más sensibles que el resto de los individuos al estrés. Cuando se dispara una cascada de neurotransmisores, su organismo entra en un estado de agotamiento durante el cual se desencadena reacciones hormonales para combatir las situaciones estresantes o de adaptación.

La superproducción de neurotransmisores estimula la secreción de una sustancia denominada CRF, que es la que pone en marcha la respuesta hormonal al estrés, estimulando la producción de corticotropina y de cortisol. Aunque en la fase maníaca se ha estudiado con menos detenimiento (dada la nula colaboración del paciente), sí se ha comprobado que en la fase depresiva la producción de CRF, corticotropina y cortisol es más elevada de lo normal.

FACTORES DESENCADENANTES



Son aquellos responsables de propiciar una recaída (tanto maníaca como depresiva). Aunque cada paciente es un mundo (y cada uno responderá de mejor o peor forma a estos parámetros), hay que tener en cuenta que la siguiente enumeración tiene muchas probabilidades de resultar detonante para un elevado porcentaje de bipolares:
  • Si se ha abandonado el tratamiento.
  • Si se pasan varias noches en blanco o con reducción de sueño.
  • Si se consumen drogas o alcohol.
  • Si se ha tenido una recaída reciente (manía o depresión).
  • Si se produce un cambio estacional.
  • Si ha habido un cambio de medicación (aumento, disminución o sustitución).
  • Si se ha hecho una dieta muy estricta.


Por eso, es importante hacer un alto para decir que, si se padece un trastorno bipolar, es importante avisar al psiquiatra, en busca de una regulación de la medicación en los siguientes casos:
  • Si se sienten sentimientos de suicidio.
  • Si se sienten emociones violentas o irascibles (hacia situaciones o personas que antes no lo producían).
  • Si se han tenido recaídas anteriores en función de cambios estacionales.
  • Si se ha producido un cambio estresantes en la vida del bipolar: muerte de familiar, nacimiento de un hijo, despido laboral...
  • Si se tienen efectos secundarios, nuevos, en el tratamiento de siempre.
  • Si existe la necesidad de utilizar fármacos para cualquier otra dolencia: resfriado, enfermedades cardíacas, hormonales, hipertensoras... El complemento de otros fármacos puede alterar el tratamiento.
  • Si requiere cirugía y, por tanto, anestesia.
  • Si se tiene previsto hacer un cambio de dieta: comer menos, variar la salazón de sus alimentos, ya que alterará los niveles plasmáticos de los eutimizantes.
Todos estos factores inducen a cambios en el organismo sobre las sustancias que regulan el tono vital, pudiendo precipitar una recaída o haciendo al paciente vulnerable a una situación medioambiental desfavorable. Pero de igual forma que hay factores externos que actúan como detonante, también los hay que intervienen como atenuante, es decir, que operan positivamente sobre el enfermo y su trastorno. Por ejemplo, las buenas relaciones familiares, un buen soporte social, una vida ordenada (y pautada con unas horas de sueño determinadas), una organización doméstica y laboral adecuada... Todo ello, claro está, siempre que se respete el cumplimiento de la medicación.



En muchos casos, los individuos bipolares sufren una descompensación sin previo aviso y sin un motivo aparente, pero con un estricto seguimiento del tratamiento farmacológico, una vida organizada y una plena conciencia de enfermedad (información, desdramatización) se pueden evitar recaídas y, lo que es más importante, el agravamiento del trastorno.

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