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domingo, 1 de abril de 2012

EL ESTREÑIMIENTO Y LA DIARREA (X)

¿QUÉ CAUSAS PUEDEN PROVOCAR DIARREA AGUDA Y DIARREA CRÓNICA?



DIARREA AGUDA

La gran mayoría de los casos de diarrea aguda son por causa infecciosa: por virus (enterovirus, Norwalk, rotavirus), por bacterias que producen toxinas (E. coli, vibrión del cólera, estafilococos aureus, etc...), por bacterias que invaden la mucosa intestinal (E. Coli, Salmonela, Shigella, etc...) o por parásitos (Giardia, Entamoeba Histolítica, etc...)




Algunas veces los causantes de diarrea aguda son fármacos como antibióticos, tiroxina (hormona substitutiva en pacientes con hipotiroidismo), colchicina y, obviamente, laxantes. A veces una diarrea aguda puede ser una "falsa diarrea", que se produce por la impactación de heces duras en el recto. Éstas provocan una sensación casi continua de ganas de evacuar, con deposiciones de moco, con presencia de pequeñas cantidades de heces y a veces incluso de sangre producto de la irritación que ocasionan las heces duras impactadas (coproma).




La diarrea aguda infecciosa es más probable durante el verano, ya que las temperaturas altas favorecen el desarrollo de gérmenes o bacterias que puedan estar presentes en alimentos, sobre todo cuando se viaja a países en vías de desarrollo. De tal manera que siempre, pero especialmente en verano, es desaconsejable ingerir comidas de puestos ambulantes, ya que allí se dan las condiciones óptimas para la infección y el desarrollo de los gérmenes que provocan la mayoría de las gastroenteritis. En invierno son más frecuentes las diarreas agudas producidas por virus.




DIARREA CRÓNICA



Es difícil resumir las numerosas causas que el médico ha de tener presentes cuando se enfrenta al diagnóstico o causa de una diarrea crónica. Sólo se hará mención de las causas más importantes, divididas en tres grupos:
  • DIARREA POR MALA ABSORCIÓN: es aquella que aparece porque en el intestino no se produce una absorción adecuada de alimentos y líquidos debido a que:
      • La pared intestinal está enferma (celiaquía, enfermedad de Crohn, isquemia intestinal crónica, las llamadas colitis microscópicas, cáncer de colon, etc...)
      • Hay una obstrucción linfática. Las vías linfáticas llevan las sustancias absorbidas hacia la circulación (enfermedad de Whipple, linfoma).
      • Hay menos superficie de absorción por la presencia de fístulas entre las asas intestinales, resecciones quirúrgicas, etc...

  • DIARREA POR MALA DIGESTIÓN: hay alteraciones que interrumpen en la luz intestinal la producción de los fermentos necesarios para realizar la transformación de lo que se ingiere en sustancias capaces de ser absorbidas por la pared intestinal. Así ocurre en la pancreatitis crónica (deficiencias de fermentos pancreáticos como amilasa y lipasa) o en la insuficiencia biliar (defectos de llegada de bilis al intestino, lo que dificulta la absorción de grasas).

  • DIARREA POR DEFECTO DE ABSORCIÓN DE LÍQUIDOS: casi siempre como consecuencia de una movilidad intestinal aumentada. Hay hormonas que dan lugar a un paso rápido de los alimentos ingeridos, los cuales no pueden ser bien absorbidos (por ejemplo, en el hipertiroidismo o en tumores endocrinos muy infrecuentes que producen exceso de hormonas), y sobre todo diarreas de origen funcional (aumento de la movilidad intestinal por causa no bien conocida, donde no hay síntomas ni signos de alarma, los análisis son normales y no hay presencia de gérmenes y parásitos en heces).
¿CÓMO SE DIAGNOSTICAN LAS CAUSAS DE DIARREA AGUDA Y DE DIARREA CRÓNICA?

DIARREA AGUDA

Es difícil identificar el germen que causa diarrea, y aún más cuando se trata de un virus. Además, en la gran mayoría de los casos, los resultados de los cultivos de heces llegan cuando el problema se ha resuelto con medidas de apoyo. Por tanto, en la gran mayoría de las diarreas agudas no son necesarios estudios diagnósticos. Sin embargo, en diarreas graves, en las moderadas en niños y en ancianos y en aquellas de duración superior a la semana, se hará una analítica de sangre, análisis de heces para determinación de glóbulos rojos y leucocitos, cultivo de heces y estudio microscópico de parásitos.



DIARREA CRÓNICA

Bien diferente es la actitud del médico cuando se enfrenta al diagnóstico de la causa de diarrea crónica. Es práctico diferenciar las diarreas crónicas con características de ser funcionales, de aquellas con características de ser orgánicas.
  1. Diarrea crónica con características de funcional, sin pérdida de peso y conservación del estado general: para confirmar razonablemente esta impresión diagnóstica, el paciente no debe tener síntomas (sangre mezclada con las heces, pérdida de peso, falta de apetito) ni signos de alarma. Por tanto, análisis de sangre dentro de los niveles normales, incluida la negatividad del anticuerpo antitransglutaminasa, lo que hace muy improbable la existencia de enfermedad celiaca, y normalidad de las hormonas tiroideas para descartar hipertiroidismo y análisis de heces sin gérmenes ni parásitos. Es decir, se trata de diarrea crónica en un paciente con buen estado general sin pérdida de peso ni apetito. Por tanto, el buen estado del paciente le sugiere una absorción normal de los alimentos ingeridos y la diarrea se debe probablemente a una secreción anormal de agua o a un defecto de absorción de agua en intestino. El facultativo iniciará probablemente tratamiento sintomático para la diarrea funcional y en caso de fracaso después de un tiempo suficiente (unos dos o tres meses), intentará buscar el origen de la diarrea a través de una serie de pruebas. Entre ellas, la primera es la colonoscopia, sobre todo para descartar enfermedad inflamatoria y para posibilitar el diagnóstico (con ayuda de la biopsia de la mucosa del colon) de las llamadas colitis microscópicas (colitis linfocítica y colitis colágena), que son más frecuentes en mujeres por encima de los 60 años. Las pruebas del aliento sirven para descartar la presencia de intolerancia a la lactosa (leche) o fructosa (algunas frutas).
  2. Diarrea crónica con características de orgánica, con pérdida de peso y de estado general (decaimiento, falta de apetito, etc...): en este caso se sospecha que hay un inadecuado aprovechamiento de los nutrientes. El paciente presenta síntomas o signos de alarma que llevan al médico a solicitar pruebas complementarias de acuerdo con las características de la diarrea y sus síntomas o signos. Así pues, si aparece sangre mezclada con heces o moco, sobre todo en pacientes con edades superiores a 50 años, la primera exploración a llevar a cabo es la colonoscopia, para descartar la presencia de cáncer de colon o de enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn). Cuando los síntomas son hinchazón abdominal, pérdida de peso, anemia por defecto de hierro, etc..., se procederá a realizar una determinación en sangre de anticuerpos antitransglutaminasa. Si éstos están presentes, la primera exploración a realizar es la gastroscopia con biopsia duodenal para confirmar el diagnóstico de enfermedad celíaca. Si hay sospecha de pancreatitis crónica (el paciente tiene diarrea por disminución de los fermentos pancreáticos necesarios para la absorción de los nutrientes) las exploraciones más idóneas son la ecografía abdominal y, sobre todo, el TAC abdominal.
Existen un buen número de otras enfermedades capaces de dar diarrea crónica y que son poco frecuentes, como las colitis microscópicas, que se han citado en el apartado anterior, enfermedad de Whipple, gastroenteritis eosinofílica, linfangiectasia intestinal, etc...

¿QUÉ ES LA INTOXICACIÓN ALIMENTICIA? 
¿SE PUEDE PREVENIR LA DIARREA AGUDA?



La intoxicación alimenticia es en realidad una entidad ocasionada por el consumo de alimentos o bebidas contaminados, que provoca diarrea aguda y a veces vómitos. Va disminuyendo su incidencia en los países desarrollados por las mejoras introducidas en el campo de la seguridad alimentaria (pasteurización de la leche, enlatado seguro de los alimentos, seguimiento sin fallos de la cadena del frío, tratamiento adecuado de los suministros de agua, etc...). Cuando se ingiere alimento o agua contaminada, hay un período (llamado de incubación) en que el sujeto está sin síntomas y los gérmenes se multiplican en el intestino. Unos se adhieren a su pared (gérmenes invasores) y otros producen toxinas que agreden a la pared intestinal y pueden pasar a la sangre.


A veces las intoxicaciones alimenticias se producen en forma de un brote que afecta a varias personas que han consumido el mismo alimento contaminado. No es siempre fácil diferenciar una diarrea aguda por transmisión alimentaria de otras causas, como la gastroenteritis por virus (infección por virus del tubo digestivo que suele durar de uno a tres días), en la que desde algún tiempo se puede realizar prevención (profilaxis) para determinados casos (ancianos, pacientes tratados con inmunosupresores o debilitados, etc...) con una vacuna para rotavirus. La vacuna está comercializada con el nombre Rotarix y se administra por vía oral dos veces al día durante seis meses.



Los alimentos pueden contaminarse por varias vías:
  • La carne de vacuno y de aves de animales sanos puede contaminarse durante el sacrificio por el contacto accidental con pequeñas cantidades de su propio contenido intestinal.
  • Algunas salmonellas infectan los ovarios de las gallinas. El huevo se infecta incluso antes de que se forme la cáscara, aunque lo más frecuente es la contaminación de la cáscara, de ahí la importancia de su desinfección (basta colocar los huevos  durante unos minutos en agua con unas gotas de lejía).
  • Las ostras y otros mariscos que se ingieren con nula o poca cocción pueden concentrar bacterias, ya que se alimentan por filtración de agua de mar y en ella puede haber, aunque sea en pequeña proporción, agua de alcantarillado.
  • Las legumbres, ensaladas y frutas pueden contaminarse se se riegan con aguas no adecuadas y no se lavan bien en la cocina antes de su preparación.
  • En la elaboración de los alimentos se pueden producir contaminaciones debidas a los manipuladores de alimentos.
  • Es importante el lavado de manos con agua y jabón antes y después de la manipulación de alimentos. Esta práctica, siempre necesaria, es de especial relevancia después de utilizar el lavabo y después de cambiar los pañales al bebé.
  • En la cocina los gérmenes pueden transferirse de un alimento a otro al utilizar el mismo cuchillo o tabla de cortar sin lavar el utensilio entre uno y otro alimento.
  • El alimento que se cocina bien (la cocción elimina los gérmenes) puede provocar intoxicación alimenticia si se contamina al tocar alimentos crudos o insuficientemente cocidos que contengan gérmenes.


Para que el alimento contaminado provoque enfermedad es necesario que:
  • Los gérmenes estén presentes en grandes cantidades y para ello necesitan condiciones de alta temperatura ambiente y un grado de humedad elevado. Por ejemplo, una salsa mayonesa poco contaminada que se deje a temperatura ambiente por la noche puede que no provoque enfermedad a los que la han consumido en la cena, pero sí a los que la consumen en la comida del día siguiente. Sin embargo, la misma mayonesa en la nevera no producirá enfermedad al día siguiente, porque los gérmenes no pueden reproducirse a bajas temperaturas.
  • No hay cocción, ya que los gérmenes son destruidos por el calor. También algunas toxinas, pero no todas (por ejemplo, la toxina del estafilococo es resistente al calor), son desnaturalizadas por el calor y, por tanto, no producirán diarrea aguda.


Los alimentos que tienen mayores posibilidades de provocar una intoxicación alimenticia son los huevos sin cocinar, el marisco crudo, las ensaladas y legumbres que se toman crudas y no se enjuagan lo suficiente y cualquier alimento manipulado sin haberse lavado previamente las manos con agua y jabón.

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