miércoles, 4 de abril de 2012

EL ESTREÑIMIENTO Y LA DIARREA (XI)

¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO DE LA DIARREA AGUDA Y DE LA CRÓNICA? 
DIARREA DEL VIAJERO Y DIARREA POR ANTIBIÓTICOS


DIARREA AGUDA





En los países desarrollados la mayoría de las diarreas agudas del adulto no requieren ningún tratamiento y sólo son recomendables medidas generales.

1.- Medidas generales: la rehidratación es un elemento esencial. Si no se tienen vómitos y se tolera la dieta por vía oral, es necesario tomar líquidos. Es una buena táctica ingerir sólo líquidos (agua, agua de arroz, caldo vegetal, zumos de frutas diluídos, infusiones claras de manzanilla,...) durante 12 a 24 horas.

Pueden utilizarse los sobres recomendados por la OMS comercializados en todo el mundo que contienen minerales para hidratación y se disuelven en un litro de agua. En España tenemos: Citorsal, dos bolsas con componentes salinos, cada una de las cuales se disuelve en medio litro de agua; BioralSuero, que se presenta en formato tetrabrik de 200 ml., que lleva además un prebiótico, el Lactobacillus reuteri, que restaura con mayor rapidez la flora intestinal alterada por el proceso diarreico,... Sin embargo, estos productos son de ayuda, pero no son imprescindibles para la hidratación del paciente que se puede lograr con agua, agua de arroz, etc...

Cuando el paciente tiene vómitos la rehidratación se complica. Se puede intentar dar líquidos en poca cantidad y frecuentemente. Si no se toleran y persisten los vómitos se debe avisar al médico para que instaure un tratamiento con fármacos, que ayuden a la hidratación del paciente. En última instancia, en los pocos casos en que los vómitos no se puedan controlar, es necesario el ingreso en un centro sanitario para procurar una correcta hidratación del paciente por vía endovenosa (sueros en vena).

Después de las primeras horas de rehidratación y desaparecidos los vómitos, en caso de haberse producido, empezar tomando arroz hervido, caldo vegetal con pasta de sopa, patata y zanahoria hervida, plátanos maduros, membrillo, etc... Después, entre las 36 y 48 horas de iniciado el cuadro clínico, se recomienda alimentación con hervidos o a la plancha, pan blanco tostado, manzanas y plátanos. Es conveniente excluir el café, las bebidas de cola con cafeína, los helados, los pasteles, el vino, la cerveza y las bebidas alcohólicas de alta graduación. También se debe excluir la leche durante unos tres o cuatro días porque las infecciones bacterianas y virales provocan una disminución transitoria de lactasa (enzima necesaria para la digestión de la lactosa, el azúcar de la leche) y, como consecuencia, la leche puede retrasar la mejoría de la diarrea. No hay inconveniente en tomar derivados de la leche, como el yogur, que contiene muy poca lactosa.




2.- Antidiarreicos: tienen como objetivo disminuir la frecuencia y urgencia de las deposiciones que limitan la vida normal del paciente. Los fármacos más utilizados son los que disminuyen la motilidad intestinal, como la Loperamida (Fortasec), que por su efecto en el sistema nervioso central puede ocasionar somnolencia y estreñimiento posterior, aunque es bien tolerada por la mayoría de los pacientes. También se pueden utilizar los que tienen efecto antisecretor, como racecadrotrilo (Tiorfan), algo menos potente, pero con la ventaja de no producir somnolencia ni estreñimiento. Asimismo, la codeína es un buen antidiarreico, con paracetamol (Termalgin codeína, Gelocatil codeína, Dolgesic codeína), sobre todo si la diarrea se acompaña de dolor abdominal y malestar general, o sin paracetamol (Histaverin, Codeisan).

Los antidiarreicos son innecesarios en caso de diarreas leves y están contraindicados en las graves, cuando la diarrea se acompaña de fiebre alta y sangre en las heces, ya que frenan los movimientos intestinales que constituyen un mecanismo de defensa del intestino contra la infección. Estos fármacos pueden utilizarse para mejorar los síntomas, en las diarreas moderadas, sobre todo si el paciente quiere continuar con una vida laboral y social normal.

3.- Antibióticos: no está justificado el tratamiento antibiótico en la mayoría de las diarreas agudas, ya que éstas se suelen limitar por sí mismas y, además, porque las infecciones más frecuentes que las provocan son las virales, donde estos fármacos no son de utilidad.

Ahora bien, se pueden recomendar antibióticos si se cumplen las siguientes condiciones:
  • Cuando la diarrea aguda tiene una duración superior a una semana.
  • Cuando se sospecha de una diarrea por toxicidad alimenticia, en la que los gérmenes más frecuentes son los siguientes: Clostridium perfrigens (por ingesta de carne contaminada que produce diarrea intensa a las seis u ochos horas, pero con una duración corta de uno o dos días), Salmonella (transmitido por agua y huevos, con un período de incubación de uno a tres días), Shigella (transmitido generalmente por agua o alimento contaminado por un manipulador portador del germen; período de incubación de uno a dos días) y Campilobacter yeyeuni (transmitido por carne de ave contaminada, con período de incubación de entre uno y quince días).
  • En ancianos o pacientes debilitados por otras enfermedades.
  • Cuando la diarrea tratada sintomáticamente no mejore después de tres o cuatro días, sobre todo si persisten décimas de fiebre.
  • Si se han realizado cultivos y éstos son positivos deben administrarse los antibióticos específicos para el germen aislado. Los antibióticos recomendados son ciprofloxacino genérico o Baycip, Cetraxal, Metronidazol (Flagyl) y amoxicilina.
  • Ante el precedente de un viaje reciente a un país con condiciones sanitarias dudosas.

DIARREA DEL VIAJERO


Se produce en el turista del mundo occidental que visita países en vías de desarrollo y países tropicales. Su causa más frecuente es el germen E. Coli.


Es benigna y de duración limitada, pero surge en el momento más inoportuno (viaje de vacaciones, fuera de casa y de hotel en hotel). No se aconseja, por poco eficaz, cualquier tratamiento preventivo, pero sí es aconsejable iniciar el tratamiento ante los primeros síntomas sospechosos.

En los casos leves o moderados (sobre todo sin fiebre) se puede iniciar tratamiento con Loperamida (Fortasec), dos cápsulas de entrada y después una en cada deposición hasta un máximo de ocho al día. Si la diarrea es moderada y la fiebre menor de 38º se inicia tratamiento con un antibiótico intestinal, rifaximina (Zaxine, Spiraxin), pero si es grave, con muchas deposiciones al día, fiebre más alta de 38º o presencia de sangre en heces, es conveniente dar antibióticos generales: ciprofloxacino, 500 mgr. cada 12 horas durante cinco o siete días, o azitromicina (Zitromaz, Vinzam, etc...), una dosis de 500 mgr. al día durante tres días.

DIARREA POR ANTIBIÓTICOS



Cuando se toman antibióticos es relativamente frecuente (alrededor de un 10% de los casos) la aparición de diarrea, probablemente como consecuencia de la alteración que se produce en la flora intestinal. 



En la mayoría de las ocasiones tiene poca trascendencia (son suficientes medidas de soporte y suspensión del antibiótico cuando es posible), pero en algunos casos, sobre todo después de tratamientos largos con antibióticos y en pacientes debilitados, la diarrea se produce por un germen especial llamado Clostridium difficile, que aparece con cierta frecuencia en pacientes hospitalizados. Provoca lesiones en colon (erosiones, eritemas) y presencia de falsas membranas, por ello se llama colitis seudomembranosa. Su tratamiento específico se hace mediante un antibiótico, vancomicina (Diatracin), 125 mgr. cada seis horas durante diez días y también es de la misma utilidad y más barato metronidazol (Flagyl), 250 mgr. cada seis horas durante díez días.



DIARREA CRÓNICA

Cuando no hay síntomas ni signos de alarma, los análisis de sangre son normales y no hay parásitos ni gérmenes en heces, es muy probable que sea una diarrea funcional.



Cuando está presente alguno de los parámetros citados anteriormente, es preciso recurrir al médico, que indicará una serie de pruebas diagnósticas de forma escalonada según su sospecha clínica. A título de ejemplo, en caso de parásitos en heces como giardias (relativamente frecuente en trabajadoras de guarderías), se prescribirá tratamiento con tinidazol o metronidazol (Flagyl); en colitis microscópicas se indicará mesalazina (Claversal, Pentasa); en caso de demostrarse enfermedad celíaca se indicará dieta sin gluten, etc...



NOTAS IMPORTANTES
  • Diarrea aguda: es la expulsión de heces de menor consistencia e incluso líquidas, con aumento en el número de deposiciones y de duración inferior a tres o cuatro semanas. La mayoría son de origen infeccioso por bacterias, virus o parásitos.
  • La diarrea-agua es más probable durante el verano, ya que las temperaturas altas favorecen el desarrollo de gérmenes o bacterias que puedan estar presentes en alimentos, sobre todo cuando se viaja a países en vías de desarrollo.
  • En la gran mayoría de las diarreas agudas no son necesarios estudios diagnósticos.
  • La intoxicación alimenticia se produce por alimentos o bebidas contaminados.
  • Diarrea crónica: es el aumento del número de deposiciones, con heces pastosas o líquidas de duración superior a tres o cuatro semanas. Las causas son diversas: funcionales (síndrome de intestino irritable), orgánicas (enfermedad celíaca, enfermedad inflamatoria intestinal, cáncer de colon y recto, pancreatitis crónica,...)
  • La diarrea crónica puede deberse a:
      • Malaabsorción: no hay absorción adecuada de alimentos y líquidos, ya que la pared intestinal está enferma (isquemia intestinal crónica, colitis microscópica, cáncer de colon, etc...)
      • Maldigestión: en la luz intestinal no hay ni llegan fermentos suficientes para transformar las sustancias ingeridas en otras capaces de ser absorbidas (caso de la pancreatitis crónica con menor producción de fermentos pancreáticos como amilasa y lipasa).
      • Movilidad intestinal aumentada: por aumento de algunas hormonas, como las del tiroides, algunos tumores endocrinos infrecuentes y, sobre todo, diarreas de origen funcional (no hay síntomas de alarma, los análisis son normales y no hay gérmenes ni parásitos en heces).
  • En el tratamiento de la diarrea aguda la rehidratación es un elemento esencial. Si no se tienen vómitos es necesario tomar líquidos (agua, agua de arroz, caldo vegetal, zumos de fruta diluidos, infusiones claras de manzanilla, etc...). Los antidiarreicos -Loperamida (Frotasec), racecadrotrilo (Tiorfan)- tienen como objetivo disminuir la frecuencia y urgencia de las deposiciones que limitan la vida normal del paciente. Los antibióticos sólo están indicados en los casos con fiebre alta o presencia de sangre en las heces.
  • El tratamiento de la diarrea crónica es el de la enfermedad de base que la produce. Mientras se llega al diagnóstico etiológico (es decir, a la causa que la provoca), se puede hacer un tratamiento sintomático con los antidiarreicos citados.


Autor: Joan Monés Xiol, profesor titular de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Barcelona y médico especialista en enfermedades digestivas del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona. Es también autor de libros relacionados con la medicina. 

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