lunes, 30 de abril de 2012

ENFERMEDADES DEL HÍGADO Y DEL PÁNCREAS (IV)

HEPATITIS CRÓNICAS Y CIRROSIS
HEPATOCARCINOMA

¿QUÉ SON LA HEPATITIS CRÓNICA Y LA CIRROSIS?




Un 5% de las hepatitis agudas por virus B y un 70% de las hepatitis agudas por virus C se hacen crónicas, es decir, cursan durante un período largo de tiempo, incluso durante muchos años. En la población española hay un 1% que padece hepatitis por virus B crónica y un 2% hepatitis por virus C crónica.

También se puede desarrollar hepatitis crónica a causa de la ingesta excesiva y continuada de bebidas alcohólicas. Pero crónico no es sinónimo de incurable ni de intratable. En el ámbito de la hepatitis, se identifican como crónicas cuando después de 6 meses de infección la hepatitis por virus no se ha curado o cuando las alteraciones provocadas en el hígado por alcohol no se resuelven completamente después de un período prolongado de abstención del tóxico.

En la fase de cronicidad, la hepatitis no suele dar síntomas significativos durante muchos años. Se puede detectar, porque se conoce la existencia de la fase aguda de la enfermedad y han pasado 6 meses sin curarse. Sin embargo, lo más frecuente es hacer el diagnóstico con motivo de los análisis realizados en una revisión por otras causas (revisión de empresa, intervención quirúrgica, etc...) en que aparecen transaminasas discretamente elevadas (2-5 veces por encima de los valores normales) que obligan a investigar su causa. La historia clínica recoge a veces un antecedente de hepatitis, aunque suele ser por virus A -que no es responsable de la hepatitis crónica- y también puede recoger la existencia de hábitos tóxicos, como la toma social y continuada de alcohol, que puede llegar a provocar hepatitis crónica, algunas veces, desgraciadamente, como paso previo a la cirrosis.



La OMS (Organización Mundial de la Salud) acepta como máximo tolerable de alcohol 20-30 gramos/día en la mujer y 40/50 gramos/día en el hombre. El cálculo de los gramos de alcohol se obtiene multiplicando los grados por cada 100 mililitros por 0,8 (densidad del alcohol). Así, por ejemplo, una botella de un litro de vino de mesa de 12º tiene 96 gramos de alcohol (resultado de multiplicar 12 grados/100 mililitros de vino x 10, ya que la botella es de 1.000 mililitros x 0,8).  Para desarrollar cirrosis por alcohol, se considera que el tiempo mínimo para originar la enfermedad es de 10 años de ingesta continuada de este tóxico en cantidades que superen los considerados por la OMS como máximo tolerable.

Las hepatitis crónicas y, por tanto, las cirrosis se producen por:
  • Virus C (representan el 40% de todas las hepatitis crónicas ). Aproximadamente el 20% de los pacientes con hepatitis crónica por virus C desarrollan cirrosis.
  • Alcohol (40%). El abuso de alcohol provoca en primer lugar el llamado "hígado graso", que en algunos casos (sobre todo en los que el abuso de alcohol es especialmente intenso), evoluciona a una hepatitis alcohólica. De estos últimos casos, el 20% acaban en cirrosis, sobre todo en pacientes mal nutridos.
  • Virus B (10%). Algunos pacientes con infección crónica por virus B desarrollan cirrosis, sobre todo aquellos que tienen hábito de consumir alcohol.
  • Hay otras causas numéricamente menos importantes (10%):
      • Depósitos de grasa (esteatosis) por diabetes, aumento del colesterol y los triglicéridos, obesidad y ciertas enfermedades del tiroides;
      • Enfermedades congénitas como hemocromatosis (depósito anormal de hierro en hígado); enfermedad de Wilson (depósito anormal de cobre); defecto congénito de algún fermento, como el déficit de alfa-1 antitripsina;
      • Autoinmunidad, es decir, formación de anticuerpos que agreden, equivocadamente, a su propio hígado).



Después de varios años de inflamación, el hígado restaura las células hepáticas destruidas por los virus o por el alcohol y las substituye por tejido fibroso (cicatrices). Cuando la fibrosis es importante y las numerosas cicatrices se unen entre sí formando una malla que divide al hígado y deja nódulos de células hepáticas que tienen una actividad normal, nos encontramos en la fase inicial de la cirrosis hepática. 



Cuando el tejido fibroso llega a ser predominante en el hígado, éste empieza a funcionar deficientemente y su actividad disminuye, dando lugar a insuficiencia hepática y a la posibilidad de que aparezca ictericia y/o astenia.



Además, la fibrosis endurece al hígado provocando una resistencia mayor al paso de la sangre, lo que condiciona la aparición de dilatación de las venas interiores del abdomen que, por un lado, provocan un aumento de presión en el interior de la vena principal del hígado, la porta (por ello, se llama hipertensión portal). La sangre busca un drenaje alternativo para llegar al corazón a través de otras venas en el esófago que, en un principio son delgadas, pero que se van dilatando con el paso del tiempo. Se llaman varices esofágicas, tienen un cierto-riesgo de romperse y originar una de las complicaciones más temidas de la cirrosis, la hemorragia digestiva.

HIPERTENSIÓN  PORTAL

La hipertensión portal también provoca un aumento del tamaño del bazo y retención de líquido en el abdomen (ascitis). El bazo tiene la misión, entre otras, de eliminar las plaquetas más antiguas, pero cuando está aumentado elimina más de las debidas y, por tanto, disminuye su número en la sangre. Las plaquetas colaboran en el proceso de coagulación de la sangre y, por ello, los pacientes con cirrosis tienen una coagulación alterada, que habitualmente no va más allá de la aparición de hematomas, sangrado de la nariz ante traumatismos leves, o sangrado de encías al cepillarse los dientes.

El hígado se ha llamado correctamente el laboratorio del organismo, ya que se encarga de transformar las sustancias nutritivas que le llegan de la absorción intestinal en otras capaces de ser utilizadas por diversos órganos y tejidos. Además, el hígado produce sustancias como proteínas y algunos de los factores de coagulación. En el hígado con cirrosis puede haber un déficit de proteínas y una disminución de algunos factores de coagulación, lo que unido al menor número de plaquetas, hace que el paciente tenga hematomas y las heridas le sangren más de lo habitual.

Además, el hígado puede captar y transformar en inofensivas ciertas sustancias tóxicas, unas ingeridas y otras procedentes de la luz intestinal (por ejemplo, el amonio), eliminándolas con la bilis. Cuando el hígado está alterado por la cirrosis, la labor de desintoxicación es incorrecta, y aparecen ciertos síntomas, como disminución de la atención, temblores, e incluso una disminución importante del nivel de conciencia. Este proceso se denomina encefalopatía hepática y puede ser desencadenado por una infección (la más frecuente de orina), por estreñimiento o por la toma no controlada de sedantes o ansiolíticos.



Se han enumerado los posibles síntomas que pueden aparecer en los pacientes con cirrosis avanzada. Sin embargo, esta enfermedad puede existir en los sujetos durante años e incluso décadas sin dar síntomas, es decir, que los afectados siguen haciendo vida normal y desconociendo que padecen esta enfermedad. El paso de la hepatitis crónica a la cirrosis es lento y durante mucho tiempo la enfermedad no presenta prácticamente síntomas; es la llamada cirrosis compensada.

¿QUÉ SÍNTOMAS TIENEN LOS PACIENTES CON HEPATITIS CRÓNICA Y CIRROSIS?

La hepatitis crónica es con frecuencia asintomática, aunque a veces puede dar algunos síntomas tan poco específicos como un poco más de cansancio del habitual al final del día. La hepatitis crónica no produce dolor. Por este motivo, una gran parte de las hepatitis crónicas se ponen de manifiesto a través de las alteraciones demostradas en los análisis realizados por otros motivos.

PACIENTE CON ASCITIS
DEBIDO A UNA CIRROSIS HEPÁTICA

La cirrosis hepática también transcurre durante períodos largos de tiempo sin dar síntomas, ya que la destrucción del tejido hepático noble es muy lenta. Se sabe que hasta que el 80% no desaparece y se transforma en fibrosis, no empiezan a aparecer síntomas: cansancio al final del día, pérdida discreta de peso, días con décimas de fiebre sin causa aparente, etc... La cirrosis no produce dolor. Conforme avanza el proceso, se pueden constatar algunos trastornos endocrinos, como impotencia y ginecomastia (aumento del tamaño de las tetillas) en el hombre y falta de menstruación en la mujer.

Ya se ha indicado que los pacientes con cirrosis tienen frecuentes hematomas debidos a los defectos de la coagulación y a la disminución del número de plaquetas.

VARICES  ESOFÁGICAS


Con el paso de los años, pueden aparecer alteraciones en la función del riñón, con disminución del volumen urinario y acumulación de líquidos, que es más evidente en los tobillos y también en el abdomen (ascitis), como consecuencia de la hipertensión portal. 



Los pacientes con varices esofágicas pueden tener hemorragias digestivas -vómitos de sangre rojo-negruzca y deposiciones negras llamadas melenas- que necesitan ingreso hospitalario urgente.


Hay otros síntomas que indican una cierta gravedad, como cambios de carácter, pérdida de memoria, dificultad para contestar preguntas sencillas y despreocupación por el aseo personal. El paciente está entre somnoliento y agitado, a veces realiza acciones incomprensibles (por ejemplo orinar fuera del cuarto de baño).

En fases avanzadas, puede incluso tener una pérdida total de conciencia (coma por encefalopatía hepática).

Las infecciones son frecuentes en la cirrosis y particularmente importante es la infección de la ascitis, que ocasiona dolor abdominal y fiebre (peritonitis bacteriana espontánea). Las infecciones suelen ser desencadenantes de encefalopatía hepática.

No es infrecuente que en las fases finales de la enfermedad se superpongan varias de estas complicaciones, y que unas desencadenen otras. Así, por ejemplo, una hemorragia digestiva, provoca una hipotensión que empeora la función de riñón y acumula más ascitis. A su vez, la presencia de sangre en el tubo digestivo provoca un aumento del amonio en la sangre (uno de los responsables de la encefalopatía hepática), etc...

HEPATOCARCINOMA

El hepatocarcinoma o hepatoma (tumor hepático) aparece ligado a la historia natural de la cirrosis. Cuando son menores de 5 cms. tienen varias posibilidades terapéuticas que llevan a su curación. El diagnóstico en esta fase sólo se consigue, cuando se efectúen exploraciones (fundamentalmente, ecografía abdominal) de manera sistemática en todos los pacientes con cirrosis con una periodicidad media de cada 6-12 meses. Gracias a ello, se logra diagnosticar hepatocarcinomas en pacientes prácticamente asintomáticas. Hacer el diagnóstico cuando el tumor presenta  síntomas (dolor, incremento de ictericia, pérdida de peso, etc...) no tiene utilidad, porque las posibilidades terapéuticas son nulas.

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