martes, 10 de abril de 2012

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS POR LA IMAGEN

¿CUÁLES SON LAS PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN 
MÁS SOLICITADAS Y DE MAYOR UTILIDAD EN PATOLOGÍA DIGESTIVA?

En radiología, los rayos X atraviesan diversos tejidos corporales que absorben más o menos las radiaciones, por lo que la placa o pantalla queda más o menos impresionada (como pasa con la luz en fotografía). Así, el hueso absorbe toda la radiación y la placa no se impresiona y queda transparente, mientras que la grasa o el aire absorben  poca radiación y la zona de placa queda oscura . Los rayos X absorbidos pueden alterar algunos compuestos en las células, lo que puede ocasionar mínimos daños, que se reparan pronto, con un riesgo muy bajo de generar alteraciones preocupantes o defectos hereditarios (en células germinales ováricas o espermáticas).

Los equipos actuales de rayos X se regulan para suministrar la cantidad de radiación mínima necesaria para producir la imagen. Los niños pequeños y el feto de una mujer embarazada son los más sensibles a los riesgos que genera la exposición a los rayos X. Por esta razón las mujeres deben informar al médico si creen estar embarazadas, para que el médico valore el binomio riesgo-beneficio de realizar la exploración radiológica. La exposición a los rayos X no provoca ningún tipo de molestia. El paciente debe permanecer inmóvil, sobre todo en el momento de realizar la radiografía, y a veces debe adoptar posiciones incómodas durante un corto período de tiempo.

Los rayos X se utilizan en las siguientes exploraciones de patología digestiva:
  • Esófago - gastroduodenal: después de un período de seis u ocho horas de ayuno se puede explorar el tramo digestibo alto bebiendo sulfato de bario, contraste inocuo radioopaco (absorbe radiaciones). El médico controla en una pantalla (similar a la de un televisor) el paso del contraste a través de esófago, estómago y duodeno, y puede obtener placas radiográficas, que permiten delimitar mejor la imagen y dejan constancia de la misma. En las exploraciones radiológicas con bario es recomendable beber abundantes líquidos después de la exploración, con el objetivo de evitar que el bario se compacte y sea dificultosa su evacuación. En caso de que no se logre evacuar (deposiciones blancas, debidas al color del contraste), es conveniente no retrasar mucho su expulsión utilizando un laxante suave.

  • Enema opaco o de bario: para explorar el colon se requiere una dieta previa pobre en fibras desde unos dos días antes y la toma de laxantes potentes que aseguren una adecuada limpieza de colon, lo cual es imprescindible para su evaluación. La toma de estos laxantes es probablemente la parte más desagradable de la exploración. Se realiza una infusión rectal de sulfato de bario, con poca presión, para no provocar deseos de evacuación o al menos para que éstos sean tolerables. El médico controla el flujo del bario en la pantalla y en ciertos momentos se toman radiografías. El paciente debe contener la respiración y permanecer quieto durante unos segundos para que las imágenes no salgan borrosas.

  • Tomografía axial computerizada (TAC - TC) o escáner: es un método radiológico que crea imágenes transversales. El paciente se acuesta en una mesa estrecha que se desliza hacia el centro del escáner. Una vez dentro, el haz de rayos X gira alrededor y un ordenador capta las imágenes individuales, llamadas cortes, en una única resultante. Algunos estudios requieren un medio de contraste para resaltar áreas específicas y crear una imagen más clara. Se puede administrar por vía intravenosa o como un líquido radioopaco que se bebe. El contraste intravenoso (habitualmente yodo) puede causar una ligera sensación de ardor en el lugar de la inyección, sabor metálico en la boca y calor súbito. Estas sensaciones son normales y usualmente desaparecen en pocos segundos. Una persona alérgica al yodo puede tener náuseas, picor, urticaria, etc... En muy raras ocasiones se produce una verdadera reacción alérgica potencialmente grave. Los aparatos que se usan para la TAC se controlan  y regulan para garantizar el mínimo de radiación. Sin embargo, no es recomendable realizar la TAC abdominal en mujeres embarazadas, debido a que puede causar daño al feto.



  • Ecografía abdominal (ultrasonido de abdomen): en esta técnica se utilizan ondas de sonido de alta frecuencia (ultrasonidos que no puede oír el oído humano). Es un procedimiento diseñado para obtener imágenes de órganos internos del abdomen, como el hígado, la vesícula biliar, el bazo, el páncreas y los riñones. Los vasos sanguíneos que van a algunos de estos órganos también se pueden evaluar empleando técnicas de ultrasonido. El emisor (sonda), movido por la mano del explorador (médico radiólogo), emite ultrasonidos que atraviesan o se reflejan en las diversas estructuras corporales, los cuales se reorganizan en un ordenador y crean imágenes que delimitan estructuras internas. Con esta exploración no hay exposición a radiaciones, por lo que puede ser utilizada con seguridad en mujeres embarazadas. Es conveniente practicar la exploración en ayunas. Se aplica un gel conductor transparente en la piel, sobre el área que se va a  examinar, para ayudar a la transmisión de las ondas sonoras.


  • Resonancia magnética nuclear abominal: es un procedimiento no invasivo que usa imanes que producen ondas magnéticas. El instrumento recoge los cambios magnéticos que se producen en cada uno de los tejidos y órganos, y en la pantalla y placas se pueden obtener imágenes diferenciadas de unos y otros. No utiliza radiación (rayos X). Se pide al paciente que se acueste en una mesa que se desliza dentro de un tubo grande similar a un túnel. El médico puede inyectar un medio de contraste en vena, lo que ayuda a  que los órganos aparezcan mejor definidos en las imágenes. El medio de contraste más común, el gadolinio, es seguro y las reacciones alérgicas muy infrecuentes. Los fuertes campos magnéticos creados durante la resonancia magnética pueden interferir  con implantes, como marcapasos cardíacos y prótesis de cadera, por lo que las personas que los tengan no pueden someterse al procedimiento. Antes de realizar la exploración el paciente debe desprenderse de objetos metálicos (reloj, joyas, monedas, etc...). La resonancia magnética no cauda dolor, pero algunas personas pueden sentirse ansiosas cuando están dentro del tubo. En este caso se puede administrar un sedante suave (por ejemplo, un comprimido sublingual [debajo de la lengua] de diazepam 5 mgr.), que disminuye la ansiedad y, además, hace menos probables los movimientos excesivos del paciente que puedan distorsionar las imágenes y causar errores. La resonancia magnética abdominal proporciona imágenes detalladas desde planos diferentes y, con frecuencia, se utiliza para clarificar hallazgos de radiografías o TAC previas. Diferencia tejidos normales de tumorales y ayuda a determinar el tamaño y la propagación del tumor. También la TAC revela estos datos y, en ambos casos, esta información se denomina estadificación tumoral.



¿QUÉ ES LA ENDOSCOPIA DIGESTIVA?

La endoscopia es la técnica que permite ver de forma directa la superficie de órganos huecos mediante instrumentos ópticos, llamados endoscopios. Un endoscopio es un dispositivo que consiste en un tubo flexible en cuya punta hay una fuente de luz que ilumina la zona a explorar y una cámara que recoge las imágenes y las transmite a un monitor de televisión. Además, llevan incorporados canales por los que se introducen instrumentos auxiliares que permiten tomar biopsias, realizar extracción de cuerpos extraños e insuflar aire o agua a presión para limpieza de la zona a explorar.



La endoscopia digestiva permite visualizar parte del tubo digestivo a través de orificios naturales. Por la boca, la gastroscopia permite ver el esófago, el estómago y el duodeno. Por el ano, la colonoscopia sirve para visualizar el colon e incluso la última región del intestino delgado (íleon). Asimismo, mediante pequeñas incisiones en la pared del abdomen, la endoscopia, en este caso llamada laparoscopia, permite visualizar la cavidad abdominal, el hígado, el peritoneo, el bazo, etc...



El tubo del endoscopio dispone de al menos dos canales, uno para la insuflación de aire (con el objeto de distender los órganos huecos y poder verlos mejor y de forma más completa), y otro para poder introducir pinzas con las que tomar muestras de tejidos para su análisis (biopsia) o instrumentos con los que extraer cuerpos extraños o practicar pequeñas intervenciones quirúrgicas a través del endoscopio (por ejemplo, abrir la papila de Vater para extraer cálculos de la vía biliar), a fin de que el paciente pueda evitarse una intervención quirúrgica importante.



Al endoscopio gastrointestinal se le puede agregar una sonda de ultrasonido. Este procedimiento se denomina ecoendoscopia, y une a la visualización de paredes internas de los órganos huecos la posibilidad de estudiar mediante ultrasonidos las características de la pared de los órganos huecos, órganos adyacentes, sólidos o huecos.

GASTROSCOPIA



El paciente debe estar en ayunas desde al menos seis horas antes. La gastroscopia se puede hacer con sedación o bien se puede utilizar un anestésico local en forma de aerosol (lidocaína), que a través de la boca impacta sobre la garganta para inhibir o, por lo menos, disminuir el reflejo de la tos o las náuseas cuando se introduzca el endoscopio.


La exploración dura entre cinco y diez minutos y es bien tolerada. De todas formas, algunos pacientes necesitan sedación. Los riesgos son pequeños en las gastroscopias diagnósticas. La perforación es el más grave, y se produce en dos de cada diez mil exploraciones diagnósticas. Pueden aparecer complicaciones cardiopulmonares (derivadas generalmente de la sedación) en dos de cada mil exploraciones. Afortunadamente, la mortalidad es muy baja, 0,5 muertes por cada diez mil exploraciones. Estos porcentajes aumentan de forma considerable cuando se realizan procedimientos endoscópicos terapéuticos, como colocación de prótesis en el esófago para permitir la alimentación o colocación de bandas elásticas para el tratamiento de varices esofágicas. En estos casos las complicaciones son del 25% (úlceras en esófago, perforación, aspiración, hemorragia, etc...) y la mortalidad es de alrededor del 2%.




COLONOSCOPIA



Para la preparación del examen es indispensable realizar una limpieza completa del intestino, y con este fin se usan laxantes potentes. Es casi imprescindible la sedación para evitar el dolor provocado por la insuflación de aire y las tracciones que produce el colonoscopio.



Se introduce el instrumento a través del ano y se avanza suavemente hasta la parte más baja del intestino delgado. La insuflación de aire permite tener mejor visualización, y la aspiración permite retirar restos de contenido del colon y secreciones. 



Se pueden tomar muestras de tejido con pinzas pequeñas para biopsia. Asimismo, los pólipos se pueden extirpar con asa metálica de electrocoagulación.



Las complicaciones pueden ser:

a) Perforación intestinal por la propia exploración (muy rara) o por extirpación de pólipos con asa (dos de cada mil procedimientos). Si se produce perforación habitualmente requiere una intervención quirúrgica de urgencia, en que una simple sutura soluciona el problema en la gran mayoría de los casos.

b) Sangrado profuso o persistente en el lugar de extirpación del pólipo (uno de cada mil exámenes). Se puede frenar la hemorragia en la misma exploración mediante inyección local de adrenalina y electrocoagulación.

c) Reacción adversa a sedantes, causando problemas respiratorios o hipotensión (0,5 de cada mil exámenes).


CÁPSULA ENDOSCÓPICA


Es una cápsula grande, que se puede tragar perfectamente, que se desplaza por el intestino hasta que finalmente es expulsada por el ano. 


Contiene una mini-cámara, una fuente de luz, una antena y un transmisor. Permite obtener imágenes del intestino delgado, al que es muy difícil llegar con los endoscopios. Las imágenes son transmitidas y captadas por un receptor que se sujeta a la cintura del paciente.



Este procedimiento se utiliza para objetivar lesiones de intestino delgado potencialmente sangrantes, en pacientes con hemorragia digestiva o anemia crónica, en las que la gastroscopia y la colonoscopia son normales, y también para diagnosticar una posible enfermedad inflamatoria no diagnosticada con los medios habituales.



LAPAROSCOPIA



La laparoscopia exploratoria se hace esporádicamente cuando hay dudas diagnósticas con el resto de exploraciones. La laparoscopia terapéutica o cirugía e invasiva mínima permite, mediante pequeñas incisiones en el abdomen, la extirpación de la vesícula, resecciones de colon, etc... Las pequeñas incisiones alrededor del ombligo permiten la inserción de un trocar (tubo que va al interior del abdomen) por el que se pasa una cámara de vídeo. Previamente se inyecta dióxido de carbono mediante una aguja, lo que crea un espacio intraabdominal mayor, que permite visualizar y manipular más fácilmente los órganos.



Tanto la laparoscopia diagnóstica como la terapéutica se hacen en quirófano bajo anestesia general. En el caso de la cirugía laparoscópica, se hacen pequeñas incisiones adicionales para los intrumentos que permitirán al cirujano mover los órganos abdominales, cortar tejido, suturar y engrapar estructuras. Las complicaciones pueden producirse por perforación de algún órgano o por sangrado en la cavidad abdominal. La capacidad de realizar una laparoscopia está limitada por la presencia de cirugías abdominales previas. Con frecuencia, una cirugía anterior induce la formación de cicatrices (bridas y adherencias) que impiden el paso seguro del trocar dentro del abdomen y que la pared abdominal se distienda adecuadamente al introducir el gas.



¿QUÉ SON LAS EXPLORACIONES FUNCIONALES DIGESTIVAS?

Son aquellas exploraciones que permiten valorar la funcionalidad en pacientes con síntomas y en los que las exploraciones morfológicas (técnicas de imagen y endoscopia) no encuentran alteraciones que los justifiquen. Las tres técnicas más utilizadas son: la manometría, pH.metría de esófago y la manometría anorrectal.

MANOMETRÍA DE ESÓFAGO


Detecta alteraciones motoras de esófago mediante un registro simultáneo y a diferentes niveles de las variaciones de presión que se producen en la luz esofágica. Estas variaciones se observan a través de un catéter conectado a un sistema de perfusión continua de agua con cuatro orificios separados entre ellos por cinco centímetros. Permite valorar el tono (la fuerza) del esfínter esofágico inferior, valora el tono y las características de los movimientos peristálticos (ondas que llevan el contenido del esófago desde la faringe al estómago) y valora el tono del esfínter esofágico superior. La disfagia sin lesión orgánica es su indicación fundamental. La exploración requiere la introducción del catéter por vía nasal y la duración de la prueba es de una media hora. Aunque produce algunas molestias, como escozor nasal y náuseas cuando se introduce el catéter, la prueba suele ser bien tolerada. No hay contraindicaciones  para su realización.

pH.METRÍA DE ESÓFAGO


La monitorización continua mediante un electrodo durante 24 horas del grado de ácido presente en el esófago es un método relativamente sencillo y de enorme utilidad para el diagnóstico de la enfermedad por reflujo. El electrodo se introduce por vía nasal hasta el nivel deseado -en la práctica se suele registrar el grado de ácido cinco centímetros por encima del esfínter esofágico inferior- y se fija al dorso de la nariz.



La pH.metría detecta la presencia de reflujo patológico y, además, permite su correlación con los síntomas. No es necesario realizar esta exploración ante la presencia de síntomas típicos, pero es conveniente llevarla a cabo ante dudas diagnósticas, rebeldía al tratamiento o la presencia de síntomas atípicos. Es bien tolerada, aunque es molesta porque hay que llevar el catéter y el registrador de los datos durante las 24 horas que dura la exploración.

MANOMETRÍA ANORRECTAL


Es una exploración que se basa en un sistema de medición de presiones, como el descrito en la manometría esofágica, en el que los cuatro orificios que miden el tono están situados a un centímetro unos de otros. Permite conocer el tono del canal anal y también observar y objetivar la normalidad de los reflejos del recto y del ano, lo cual es fundamental para una evacuación y continencia correctas. Dicha objetivación se logra por medio de la insuflación de un balón al final del catéter, que simula la llegada de heces al recto.



Es una exploración muy bien tolerada y muy segura. La manometría anorrectal también se utiliza con fines terapéuticos, mediante el denominado readiestramiento -en inglés biofeedback-. Consiste en hacer visualizar al paciente en la pantalla del ordenador el trastorno motor que tiene para que intente modificarlo. La manometría anorrectal está indicada en casos de incontinencia o en algunos casos de estreñimiento en los que se sospeche que se trata de una alteración funcional a este nivel.

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