martes, 15 de mayo de 2012

ENFERMEDADES DEL HÍGADO Y DEL PÁNCREAS (V)

¿CÓMO SE HACE EL DIAGNÓSTICO DE 
LA HEPATITIS CRÓNICA Y LA CIRROSIS?



Para el diagnóstico de hepatitis crónica se recurre a los análisis de sangre. Es frecuente que el diagnóstico se sospeche por la presencia en algún análisis de rutina de transaminasas elevadas en sangre, GOT o AST y GPT o ALT, fermentos descarrilados y procedentes de células hepáticas destruidas por el agente productor de hepatitis (virus, alcohol, autoinmunidad, etc...).



En la hepatitis crónica, las cifras de transaminasas aumentan entre 2-5 veces los niveles normales en sangre. A partir de esta constatación, el médico averigua si el paciente es diabético, si tiene el colesterol alto y cual es la ingesta diaria de alcohol. Después, completará los análisis para averiguar la posible causa de la hepatitis, solicitando presencia de anticuerpos de los virus B y C, niveles de hierro, cobre y alfa-1 antitripsina (la ausencia de esta proteína provoca cirrosis).



La presencia de anticuerpos del virus C indica que el paciente tiene la enfermedad y la presencia de anticuerpos del virus B indica que tiene o ha tenido la enfermedad. Por tanto, en este último caso habrá que solicitar antígeno del virus B. Si es negativo, indica infección pasada y curada y si es positivo, infección activa. En los casos con resultados analíticos negativos, se averiguará si hay alteraciones generales que puedan elevar las transaminasas (por ejemplo, hipertiroidismo, enfermedad celiaca, etc...) Si todos los resultados dan negativo, se considerará que existe hipertransaminemia idiopática o de causa desconocida. Ésta es habitualmente poco trascendente y representa alrededor del 15% de todos los casos con transaminasas elevadas.

CIRROSIS  HEPÁTICA

El diagnóstico estricto de la cirrosis hepática sólo se puede hacer mediante biopsia hepática, que demostrará la existencia de la lesión destructiva del hígado y de la malla de fibrosis. Sin embargo, la biopsia se reserva para casos concretos porque es molesta y tiene un cierto riesgo. En la mayoría de pacientes con sospecha de esta enfermedad, el diagnóstico se puede hacer sin recurrir a la biopsia, basándose en los datos clínicos, los análisis, la ecografía y otras pruebas radiológicas y endoscópicas.

CIRROSIS  HEPÁTICA


La exploración clínica permite obtener de forma sencilla datos sugerentes de cirrosis como ictericia, ascitis, palmas de las manos enrojecidas (palmas hepáticas) y dilataciones de las venas finas de la piel que forman un dibujo similar a los radios de la rueda de carro o bicicleta (arañas vasculares). 










Sin embargo, son necesarias algunas exploraciones para configurar el diagnóstico de cirrosis. La primera de ellas es hacer unos análisis que, como hemos indicado, permite valorar el grado de afectación del hígado y conocer la causa que la ha producido.

ADENOPATÍAS  PERIHEPÁTICAS

La ecografía abdominal ayuda a demostrar la irregularidad del hígado, consecuencia de la malla fibrosa, con desmostración de nódulos y también dilatación de las venas del hígado, sobre todo la porta. Además, permite el diagnóstico de tumor hepático (hepatoma), que tiene tratamiento curativo cuando es pequeño. De ahí la importancia de realizar ecografías periódicas a los pacientes con cirrosis cada 6-12 meses. En caso de duda, el tumor se debe confirmar con TAC o Resonancia Magnética (RMN).



Si se confirma la sospecha diagnóstica de cirrosis, es muy recomendable la realización de una endoscopia alta para averiguar la presencia o ausencia de varices esofágicas, ya que se dispone de fármacos que pueden controlar y disminuir la hipertensión portal. Con ello, se consigue la profilaxis (prevención) de la complicación más frecuente y grave de la cirrosis: la hemorragia por rotura de varices esofágicas.



¿QUÉ TRATAMIENTO TIENE 
LAS HEPATITIS CRÓNICAS Y CIRROSIS?



En las hepatitis crónicas provocadas por causas no virales ni congénitas (alcohol, esteatosis, etc...) es imprescindible aplicar los factores correctores adecuados: 
  • supresión de hábitos tóxicos como el alcohol;
  • normalización de las cifras de colesterol en sangre mediante dieta y ejercicio físico, etc...
En cuanto a la dieta, muchas personas, seguramente piensan que la primera medida consiste en suprimir las grasas y los huevos y realmente no es así. La dieta puede y debe ser normal con la excepción del alcohol que debe ser suprimido en todos los casos de hepatitis crónicas, se cual sea su causa productora. El régimen de vida puede ser normal e incluso es conveniente la práctica moderada de ejercicio físico y deporte. Asimismo, el paciente puede tomar los medicamentos que sean necesarios para tratar sus enfermedades concomitantes.



En el transcurso de una hepatitis crónica, por causas a menudo desconocidas, se pueden producir ocasionalmente períodos con astenia y cansancio que coinciden con un aumento de los niveles de transaminasas. Se recomienda entonces un cierto reposo y la abstención de ejercicio físico o deporte.

El tratamiento de la hepatitis crónica por virus B tiene como objetivo erradicar el virus para que éste deje de agredir al hígado.



Uno de los dos fármacos más utilizados es el interferon alfa, con el que se obtienen aceptables resultados. Se logra erradicar el virus y curar o al menos estabilizar la enfermedad entre el 40-80% de los casos. El tratamiento es largo (6-12 meses), por vía inyectable y ocasiona notables efectos indeseables. Por ello, el tratamiento debe ser indicado y controlado de cerca por el médico.

El otro fármaco que se utiliza es la Iamivudina, que tiene las ventajas de administrarse por vía oral en una sola dosis de 100 milígramos/día, tener buena tolerancia, y mejorar las alteraciones analíticas. Sin embargo, sólo consigue la curación definitiva al cabo de un año en algo más del 10% de los pacientes en tratamiento. Se está evaluando actualmente la utilidad de este fármaco en el tratamiento llamado de mantenimiento, es decir, administrado de forma continuada durante años. Si bien no logra curar y eliminar la infección, consigue, como mínimo mantener estabilizada la enfermedad y evita o hace menos probable, o por lo menos retrasa el paso a la cirrosis hepática.



El tratamiento de la hepatitis crónica por virus C, se basa en la combinación de interferon pegilado y ribavirina oral. El interferon pegilado es la unión de interferon con polietilenglicol (pegilación), el cual provoca un retraso en la eliminación del fármaco y logra mantenerlo en el organismo a los niveles adecuados con una sola inyección a la semana (en lugar de tres, cuando se administra interferon solo).

La combinación de estos dos fármacos (interferon pegilado y rivabirina) ha mejorado el pronóstico, ya que logra eliminación del virus C en más de la mitad de los pacientes tratados durante 6-12 meses. La indicación debe hacerla el médico y el control debe ser estricto.

Como inconveniente, podemos citar la posibilidad de sufrir alguno de los numerosos efectos secundarios: 
  • cansancio;
  • caída de pelo;
  • disminución de leucocitos, etc...
Estos efectos a veces son tolerables, pero en otras ocasiones son tan importantes que obligan incluso a suspender el tratamiento.

El tratamiento de la hepatitis autoinmune consiste en la administración de corticoides solos (prednisona, prednisolona) o con inmunosupresores tipo azatioprina (Imurel), tratamiento que debe prolongarse durante años a dosis de 1-2 milígramos por kilo de peso y día por vía oral.

HEPATITIS  AUTOINMUNE
HEPATITIS LOBULILLAR AUTOINMUNE

El tratamiento de la cirrosis hepática compensada se basa en una dieta libre, equilibrada y con abstención absoluta de alcohol, aunque la causa de la enfermedad sea un virus. En los pacientes cuya causa sea el virus C (la más frecuente), se debe tratar como la hepatitis crónica producida por este virus. Por tanto, el tratamiento combinado de interferon pegilado alfa-2 y alf 2b + rivabirina, consigue unas tasas de eliminación del virus en alrededor del 40% de los pacientes con cirrosis hepática compensada, lo que estabiliza la enfermedad. Si hay varices esofágicas, el propanonol (Sumial) o el nadolol (Solgol) por vía oral disminuyen la hipertensión portal y, por tanto, tienen efecto preventivo sobre la hemorragia que se puede producir como consecuencia de la rotura de estas venas dilatadas en el esófago (prevención primaria).

CIRROSIS  HEPÁTICA  ALCOHÓLICA
DEDOS EN PALILLOS DE TAMBOR


El tratamiento de la cirrosis hepática descompensada:


  • Cuando hay ascitis y/o edemas, seguir dieta sin sal y el médico, según la evolución, indicará además diuréticos (fármacos que aumentan el volumen urinario), como la espirolactona (Aldactone), cuyo efecto puede potenciarse con furosemida (Seguril). La dieta sin sal consiste en no añadir sal a los alimentos y evitar aquellos que contengan sal, como jamón dulce, jamón serrano, charcutería en general, anchoas o sardinas en lata, mariscos crustáceos, vegetales en conserva, mayonesa, bollería comercial, mostazas, cubitos de caldo, sopas de sobre, bebidas gaseosas o aguas carbónicas.
ASCITIS  POR  CIRROSIS
EDEMA  POR  FALLO  HEPÁTICO

  • Cuando se sospecha que hay infección de la ascitis (peritonitis bacteriana espontánea), es necesario el ingreso en un hospital para llevar a cabo un tratamiento antibiótico endovenoso, que logra un alto porcentaje de curaciones.
INFECCIÓN   DE   LA    ASCITIS    POR   FALLO   HEPÁTICO

  • Cuando se sospecha la existencia de hemorragia, el ingreso hospitalario es urgente para realizar una endoscopia que confirme el diagnóstico y permita realizar algún tratamiento (esclerosis, ligadura de varices, etc...) que frene las pérdidas hemáticas conjuntamente con la administración de somatostatina o terlipresina. Después, se indicará propanolol (Sumial) o nadolol (Solgol) con la intención de evitar nuevos episodios hemorrágicos (prevención secundaria).
HEMORRAGIAS   ESOFÁGICAS  POR CIRROSIS
HEPÁTICA DESCOMPENSADA
VARICES  ESOFÁGICAS A PUNTO DE SANGRAR

  • La encefalopatía hepática requiere conocer la causa -medicamento, infección, estreñimiento, etc...- para tratarla o retirarla. Se administrarán enemas junto a lactulosa (Duphalac) o lactitol (Emportal) vía oral. Se recomienda seguir dieta a base de 50 gramos de proteínas, preferentemente de origen láctico (un vaso de leche al día, un yogur o 50 gramos de queso fresco) o vegetal (legumbres, verduras, ensaladas o pasta). Tres días por semana, 100 gramos de pollo o pescado (merluza, atún), o un huevo (tortilla o huevo pasado por agua).
ENCEFALOPATÍA  HEPÁTICA
Y
COMA  HEPÁTICO

  • Finalmente, el trasplante hepático es una opción que debe considerarse en pacientes con cirrosis avanzadas que presentan una o varias de las complicaciones reseñadas y de difícil control.
TRANSPLANTE  HEPÁTICO



¿QUÉ ES EL HEPATOCARCINOMA?

HEPATOCARCINOMA

Ya hemos indicado que es una de las complicaciones que puede aparecer en la cirrosis del hígado. El hepatocarcinoma es uno de los tumores más frecuentes en el mundo y el virus de la hepatitis B el agente más frecuentemente relacionado con este tumor de hígado. Sin embargo, no es así en el mundo desarrollado, ya que con la instauración de la vacunación tiene tendencia a desaparecer el hepatocarcinoma provocado por el virus B de la hepatitis. Por tanto, la mejor prevención para que disminuyera este tumor en el mundo sería la vacunación universal en la infancia contra el virus B.



Sin embargo, y aunque parezca contradictorio, el hepatocarcinoma o carcinoma hepatocelular ha sufrido un aumento progresivo en el mundo desarrollado, ya que su principal causa (90%) es la infección por el virus C de la hepatitis en pacientes que han desarrollado cirrosis hepática. Además, la instauración de programas de diagnóstico precoz (mediante ecografías cada 6-12 meses), ha provocado el aumento del número de diagnósticos precoces de esta enfermedad, con lo que se consigue un notable número de curaciones.

La incidencia de hepatocarcinoma en pacientes con hepatitis crónica por virus C es muy baja (inferior al 1%), mientras que es más alta en pacientes con cirrosis hepática (entre el 5-10%). Se sabe que hay factores, como el alcohol y la obesidad, que pueden favorecer la aparición de este tumor en el hígado afecto de cirrosis hepática por virus C.

cuando en una ecografía de control se observa un nódulo (habitualmente entre 1-3 centímetros) el médico pondrá en marcha otras pruebas complementarias (TAC y/o RMN) para confirmar o descartar la sospecha diagnóstica. Con esta actuación se logra diagnosticar precozmente un notable número de hepatocarcinomas y, como consecuencia, las posibilidades de curación son altas. Si el diagnóstico se hace cuando ya han aparecido síntomas (dolor en parte alta y derecha del abdomen, aparición o aumento de la ictericia, febrícula, etc...), las posibilidades de curación son muy inferiores.

El tratamiento más recomendable, cuando es posible, es la resección quirúrgica del tumor. Cuando no es posible, se realiza técnica de coagulación del tumor mediante inyección intratumoral de alcohol guiada por ecografía o radiofrecuencia, que consigue buenos resultados [sobre todo la radiofrecuencia] en un notable número de pacientes, sobre todo, si el nódulo hepático tiene menos de 3 centímetros. En algunos pacientes, se puede considerar el transplante hepático.

NOTAS BÁSICAS
  • Un 5-10% de las hepatitis agudas por virus B y un 70% de las hepatitis agudas por virus C se hacen crónicas en el adulto. Después de años de inflamación, el hígado restaura las células hepáticas destruídas por el virus o por el alcohol con tejido fibroso (cicatrices).
  • Cuando en la hepatitis crónica la fibrosis es importante y las cicatrices son numerosas, éstas se unen entre sí y forman una malla que divide al hígado, dejando nódulos de células hepáticas que tienen una actividad normal. Nos encontramos en la fase inicial de la cirrosis hepática.
  • La hepatitis crónica, e incluso la cirrosis hepática, transcurren durante largo tiempo sin dar síntomas, ya que la destrucción del tejido hepático noble es lenta. Hasta que no desaparece en un 80% y pasa a convertirse en fibrosis, no empiezan a aparecer síntomas, como cansancio, pérdida discreta de peso, décimas de fiebre sin causa aparente, etc... Ni la hepatitis crónica ni la cirrosis producen dolor.
  • Cuando hay cirrosis, pueden aparecer defectos de coagulación, disminución del volumen urinario (ascitis y edemas), alteraciones en la memoria y, algunas veces, hemorragia digestiva.
  • El diagnóstico lo hace el médico basándose en los análisis, la ecografía y, en ocasiones, es necesario realizar otras pruebas.
  • Los pacientes deben seguir una dieta normal y practicar ejercicio físico de forma habitual y sin excesos mientras no aparezcan complicaciones. La ingesta de alcohol está absolutamente prohibida, sea cual sea la causa que haya provocado la cirrosis.
  • En las hepatitis crónicas por virus B y C, se debe considerar la prescripción de tratamientos antivirales, que logran aproximadamente en un 50% de los casos la eliminación del virus y, por tanto, frenan la evolución de la enfermedad. Los tratamientos antivirales tienen notables efectos adversos que no todos los pacientes toleran.
  • En los casos de cirrosis, es necesario realizar controles cada 6-12 meses, mediante análisis y ecografía que permitan realizar un diagnóstico precoz de posible cáncer de hígado (aparece en menos del 1% en pacientes con hepatitis crónica y en un 5-10% de los pacientes con cirrosis). El hepatocarcinoma o cáncer de hígado es tratable y curable en un notable número de casos, sobre todo en aquellos con tamaño inferior a 3 centímetros.
  • Cuando la cirrosis se descompensa y es difícilmente controlable, puede considerarse la posibilidad de llevar a cabo un trasplante hepático.



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