martes, 29 de mayo de 2012

ENFERMEDADES DEL HÍGADO Y DEL PÁNCREAS (VI)

PANCREATITIS AGUDA

¿QUÉ ES LA PANCREATITIS AGUDA?


La pancreatitis es una infección del páncreas, glándula de unos 20 centímetros de largo situada en la parte posterior del abdomen, por detrás del estómago junto al duodeno y por delante de la columna vertebral. Entre ambas estructuras hay la arteria aorta y un conjunto de nervios (el plexo nervioso solar) que son fundamentalmente sensitivos, lo que explica el dolor intenso de las inflamaciones y tumores de páncreas, ya que engloban con facilidad estos nervios tan cercanos.



El páncreas produce un jugo acuoso (secreción exocrina) que desemboca en el duodeno junto a la bilis (coinciden en la ampolla de Vater la desembocadura del colédoco o conducto biliar y la del conducto pancreático). El jugo pancreático es muy rico en fermentos (amilasa, lipasa, tripsina) necesarios para la correcta disgregación y posterior absorción de los diferentes ingredientes de la alimentación (proteínas, azúcares y grasas).

El páncreas también tiene una secreción endocrina (segregación directa a la sangre), con producción de insulina, glucagón (necesario para el correcto control de la glicemia o azúcar en sangre) y una hormona menos conocida, la somatostatina, que disminuye la movilidad y secreción del tubo digestivo.



¿POR QUÉ SE PRODUCE 
LA PANCREATITIS AGUDA?



Es una inflamación brusca que aparece habitualmente sobre un páncreas normal y que está causada por el daño que se produce en el páncreas al activarse prematuramente los fermentos que este órgano produce para la digestión (tripsina, amilasa, lipasa). Estos fermentos desencadenan la inflamación y a veces trombosis en los pequeños vasos sanguíneos del páncreas que son responsables de la isquemia (falta de sangre en una zona determinada del organismo) y futura necrosis (muerte) de parte del tejido. Si se recupera del proceso agudo, el páncreas vuelve a tener el aspecto y la función normales.

La clasificación más simple, pero a la vez práctica y aceptada de las pancreatitis agudas se hizo hace más de 12 años en una reunión de expertos celebrada en la ciudad norteamericana de Atlanta, donde se recomendó la clasificación de leve y grave, definida como:
  • Pancreatitis aguda leve: aquella que se limita al episodio de dolor, sin aparición de complicaciones y en la que el páncreas tienen tan solo un proceso inflamatorio. Es de pronóstico benigno.
  • Pancreatitis aguda grave: aquella en que, además del dolor, se puede demostrar la presencia de complicaciones, tanto locales (necrosis, aparición de falsos quistes, infección con abscesos de pus, etc...), como sistémicas (insuficiencia renal, insuficiencia respiratoria, etc...)
Las causas de la pancreatitis aguda son:
  • La litiasis biliar es la causa del 50% de pancreatitis agudas y se produce cuando un cálculo sale de la vesícula y se localiza al final del colédoco, provocando la obstrucción del conducto de salida del jugo pancreático (ambos conductos, el biliar y el pancreático desembocan juntos en el duodeno). El jugo pancreático queda retenido en el páncreas y provoca la activación de los fermentos, amilasa y lipasa, que lesionan la glándula pancreática.
  • El alcohol es el responsable del 20-25% de pancreatitis agudas. El alcohol tiene un efecto tóxico sobre los conductos pancreáticos y espesa el jugo. Este hecho y la lesión directa del alcohol conducen a una activación de los fermentos pancreáticos, que "digieren" lentamente los conductos y después el propio tejido del páncreas.
  • Alteraciones metabólicas, como aumento de grasa (colesterol) y/o calcio en la sangre (10%). Es probable que el aumento de la proporción de grasa en la sangre tapone los pequeños vasos (arterias y venas) del páncreas, lo que origina dificultades en la llegada de sangre, pequeñas necrosis en el tejido del páncreas y alteraciones en su jugo. Todo ello desencadena el proceso inflamatorio de la pancreatitis aguda.
  • En otro 10% de casos las causas son varias: hereditarias, como en la fibrosis quística, por infecciones, sobre todo por virus, autoinmunidad, traumatismo abdominal, fármacos, o complicación al realizar una colangiografía retrógrada, etc...
  • En el 5% de casos no se conoce la causa que produce la pancreatitis (pancreatitis aguda idiopática).


¿QUÉ SÍNTOMAS PRODUCE 
LA PANCREATITIS?

La pancreatitis aguda se inicia con intenso dolor abdominal alto (en epigastrio) de aparición súbita, que irradia hacia el lado izquierdo y espalda. Se suele acompañar de náuseas e incluso vómitos. En los casos más graves, puede aparecer insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal e infección.



Cuando la pancreatitis aguda se debe a una complicación de un cólico hepático, el dolor inicial del cólico hepático se incrementa, irradia también al lado izquierdo del abdomen y no cede con los analgésicos o antiinflamatorios habituales. Se elevan en sangre los fermentos pancreáticos amilasa y lipasa, lo que sirve para diagnosticar la complicación.

La pancreatitis aguda leve se define como aquella en que no hay alteración en la función de los diferentes órganos o si la hay, es mínima y se recupera sin complicaciones en pocos días. La pancreatitis es grave cuando se asocia a insuficiencia orgánica (riñón que empieza a fallar, insuficiencia respiratoria, hipotensión, etc...) o a complicaciones locales (necrosis de parte del páncreas, pseudoquistes, etc...).

¿CÓMO SE DIAGNOSTICA 
LA PANCREATITIS AGUDA?

Ante un dolor abdominal agudo de localización alta, se solicitan análisis para medir los niveles de amilasa y lipasa en sangre. Si están elevados, ello es suficiente para diagnosticar pancreatitis aguda. Se recomienda llevar a cabo una ecografía abdominal para conocer la posible causa por litiasis vesicular y/o colecocal (los cálculos son la causa de la pancreatitis aguda en alrededor del 50% de los pacientes).

El papel del TAC o de la RMN es evaluar la gravedad de la pancreatitis aguda a las 48-72 horas del inicio agudo, plazo a partir del cual se puede objetivar la presencia de complicaciones (alrededor del 20% de los casos), como necrosis pancreática y diagnosticar a partir de la 2ª semana la posibilidad de pseudoquistes y/o abscesos en la glándula pancreática.

Para diagnosticar la posible presencia de cálculos en el colédoco, la colangioresonancia (visualización de la vesícula y las vías biliares mediante resonancia magnética) tiene más sensibilidad que la ecografía abdominal.

¿CÓMO SE TRATA 
LA PANCREATITIS AGUDA?

El tratamiento de la pancreatitis aguda debe ser siempre hospitalario. Se basa en dieta absoluta, reposición de líquidos con sueros y analgesia adecuada para aliviar el dolor.

Ante un sospecha de pancreatitis grave por obstrucción del colédoco (habitualmente colédocolitiasis diagnosticada mediante ecografía y/o colangio-resonancia), debe realizarse de forma urgente una colangiografía endoscópica para llegar a la ampolla de Vater y abrir su salida (esfinterotomía endoscópica), drenar bien la vía biliar y, si es posible, extraer el cálculo o los cálculos que han desencadenado el proceso.

A los pocos días hay que iniciar un aporte nutricional suficiente, que en los casos leves puede consistir en reinstaurar la alimentación oral y en los más graves en instaurar una alimentación enteral por sonda. Para prevenir la infección, es recomendable el tratamiento con antibióticos. En caso de absceso pancreático, se recomienda el drenaje no quirúrgico guiado por ecografía.

La cirugía está indicada cuando la causa de la pancreatitis es la litiasis (cálculos en la vesícula y/o vías biliares). Se practicará una colecistectomía (extirpación de la vesícula por laparoscopia). También deberá ser intervenido el paciente con abscesos pancreáticos que no han podido ser correctamente drenados por ecografía.

PUNTOS IMPORTANTES
  • La pancreatitis aguda es una inflamación que aparece bruscamente en el páncreas por las siguientes causas:
      • Litiasis biliar: el cálculo obstruye el conducto pancreático (junto al biliar), dificulta la salida del jugo pancreático que queda retenido en el páncreas, y se activan los fermentos (amilasa, lipasa) que lesionan la glándula (50% de los casos).
      • Alcohol: por la lesión directa del alcohol que activa los fermentos, los cuales "digieren" lentamente los conductos, primero, y después el tejido pancreático (20-25% de los casos).
      • Alteraciones metabólicas: aumento del colesterol y/o calcio en sangre (10% de los casos).
      • Causas varias: hereditarias (fibrosis quística), virus, autoinmunidad, traumatismo abdominal, fármacos, complicación de colangiografía retrógrada, etc... (10% de los casos).
      • Idiopática: o de causa desconocida (5% de los casos).
  • El diagnóstico de la pancreatitis aguda se hace a través de la detección de la elevación de amilasa y lipasa en sangre, mediante técnicas de imagen (ecografía, TAC, resonancia) que muestren alteraciones del páncreas (calcificaciones, dilatación del conducto pancreático, etc...) y por medio de colangioresonancia que muestre la obstrucción del colédoco por cálculos).
  • El tratamiento de la pancreatitis aguda consta de dieta absoluta los primeros días, sueros y analgésicos. El tratamiento definitivo consiste en tratar la causa: intervención quirúrgica de la litiasis vesicular, abstención de alcohol, etc...

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