jueves, 17 de mayo de 2012

LITIASIS BILIAR

¿QUÉ ES LA LITIASIS BILIAR?


Se define como litiasis biliar o colelitiasis (del griego chole: bilis: piedra) la presencia de cálculos, bien en la vesícula biliar como localización única (85% de los casos) o además en la vía biliar principal o colédoco (10%), y en unos pocos sujetos (5%) sólo hay cálculos en la vía biliar. Es una alteración frecuente que afecta a una de cada 10 personas adultas, predominantemente del sexo femenino, y que aumenta con la edad. Los cálculos vesiculares provocan síntomas tan sólo en una parte de los sujetos que los tienen, de tal manera que la mayoría de las personas portadoras de cálculos permanecen sin síntomas (asintomáticas), durante largos períodos e incluso muchas de ellas durante toda la vida. Estudios americanos demuestran que, aproximadamente, a la mitad de las personas a las que se les encuentran cálculos por medio de exploraciones realizadas por otros motivos (por ejemplo, ecografías para diagnóstico de enfermedades del riñón), éstos no les producirán síntomas.



La vesícula tiene la misión de almacenar y concentrar la bilis producida por el hígado y vaciarla en el duodeno a través de un conducto (colédoco). La vesícula  se contrae en el momento que es más necesaria la presencia de bilis en el tubo digestivo, es decir, durante la digestión, para ayudar a la absorción de grasas. Sin embargo, aunque no se tenga vesícula, la bilis llega igualmente al duodeno durante la digestión. Llega menos concentrada y en menor cantidad, pero la suficiente para no distorsionar una digestión normal. Dicho de otro modo, se puede vivir con normalidad sin vesícula.

¿POR QUÉ SE PRODUCE LITIASIS BILIAR?



Los cálculos biliares pueden ser de:
  • Colesterol: son los más frecuentes en el mundo desarrollado (75%). Su formación se debe a la presencia excesivamente alta de colesterol en la bilis. De ahí, que la litiasis vesicular sea más frecuente en personas obesas cuya alimentación sea rica en grasas, aunque tienen que coincidir también factores genéticos (hay familias que tienen tendencia a sufrir cálculos). La sobresaturación precipita el colesterol y sobre este núcleo se depositan sales minerales que endurecen el conglomerado y dan lugar al verdadero cálculo (piedras en la vesícula).
  • Pigmentos biliares (bilirrubina) (25%): un aumento de bilirrubina (por ejemplo, en caso de hemólisis o destrucción exagerada de glóbulos rojos, en que la hemoglobina se transforma en bilirrubina) produce el primer núcleo del cálculo en la vesícula sobre el que se depositarán más pigmentos y sales. Estos cálculos son más oscuros que los de colesterol.

¿QUÉ SÍNTOMAS PRODUCE 
LA LITIASIS BILIAR?


La colelitiasis no produce síntomas en alrededor del 50% de los sujetos que tienen piedras en la vesícula. Debido a la elevada frecuencia de colelitiasis y a la utilización cada vez más extendida de la ecografía abdominal por diversos motivos (control del embarazo, cólico nefrítico, dispepsia, etc...), se descubren muchos pacientes con cálculos asintomáticos. Es una situación engorrosa para médico y paciente, ya que el único tratamiento válido es la extirpación quirúrgica de la vesícula, la cual no parece justificada, ya que tan sólo el 25% de pacientes con cálculos sin síntomas tendrán un cólico hepático al cabo de 10 años y la posibilidad de que éste se complique es muy pequeña. Además, el riesgo de tener cáncer de vesícula por cálculos es inferior al 1% en los países desarrollados. Todos estos datos apoyan la actitud de no intervención quirúrgica ante el hallazgo casual de cálculos durante la evaluación clínica y ecográfica de otros problemas de salud no relacionados con la vesícula y vías biliares. Esta actitud que parece más que razonable, no es compartida por todos.


Algunos defienden la idea de que ante la presencia de cálculos, aunque no hayan dado síntomas, hay que extirpar la vesícula quirúrgicamente (sobre todo por vía laparoscópica), como prevención de futuros cólicos hepáticos y de colecistitis crónica (vesícula con cambios inflamatorios y cicatrices por la litiasis). Incluso hay quien defiende la extirpación como prevención del muy infrecuente cáncer de vesícula.

Cuando los cálculos se movilizan e intentan salir de la vesícula, obstaculizan el paso de la bilis por las vías biliares y producen el llamado cólico hepático o cólico biliar. La vesícula se dilata primero y se contrae después para intentar desobstruir la vía biliar, produciendo dolor. El conjunto sintomático del cólico hepático es el más típico y específico de litiasis biliar. Se define como una crisis de dolor abdominal intenso, de aparición brusca y de una duración mínima de media hora. Presenta cuatro características fundamentales:
  • El dolor se localiza en epigastrio e hipocondrio derecho (parte alta del abdomen) y suele irradiarse a la espalda.
  • El dolor es intenso, por lo menos es uno de sus episodios.
  • Suelen aparecer entre una y tres horas después de una comida.
  • Generalmente se asocia a náuseas y vómitos que no alivian el dolor.

Cuando un cólico biliar o hepático cede espontáneamente en un período de tiempo prudencial (1-2 horas) o bien con calmantes y con cierta rapidez, se denomina "cólico biliar simple". Cuando se ha producido un cólico biliar, la probabilidad de que repita antes de 2 años es del 60-70%. Las nuevas crisis de dolor suelen ser esporádicas en el transcurso de la vida del paciente y los intervalos entre las mismas son impredecibles. Por tanto, cuando se inician síntomas típicos de cólico hepático por litiasis, todos estamos convencidos que la mejor opción es la extirpación de la vesícula (colecistectomía), preferiblemente por laparoscopia, para evitar la reaparición de síntomas y posibles complicaciones.


El cólico hepático o biliar no suele provocar complicaciones. Sin embargo, a veces la vesícula se infecta -sobre todo, si el cálculo obstruye el conducto cístico que comunica la vesícula con el colédoco- y aparecen escalofríos y fiebre (colecistitis aguda). Pueden  aparecer también orinas colúricas (oscuras) e ictericia. Esta complicación requiere tratamiento urgente para evitar la extensión de la infección. Otras veces, el cálculo pasa por el conducto cístico y se sitúa en el conducto biliar principal (coledocolitiasis). En este caso, se incrementa la ictericia a causa de la retención de la bilis en los conductos secretores, y la bilis tiene muchas posibilidades de infectarse (colangitis).


Cuando el cálculo se localiza en el duodeno a la salida del colédoco, puede obstruir el conducto pancreático y provocar una pancreatitis aguda. El dolor inicial del cólico hepático continúa, se incrementa e irradia también al lado izquierdo del abdomen, y no cede con los analgésicos habituales. Se elevan en sangre los fermentos pancreáticos (amilasa y lipasa), lo que sirve para diagnosticar la complicación.

INTERVENCIÓN POR LAPAROSCOPIA

¿CÓMO SE DIAGNOSTICA 
LA LITIASIS BILIAR?

Ante la presencia de un cólico biliar, el diagnóstico de sospecha es litiasis biliar o cálculos biliares generalmente localizados en la vesícula. La ecografía abdominal es la prueba de elección. Es un método rápido, sensible y barato para detectar cálculos biliares con una alta sensibilidad (95%) cuando los cálculos están en la vesícula y tienen más de 5 milímetros. Sin embargo, la sensibilidad de la ecografía es más baja (40-60%) para detectar cálculos menores de 5 milímetros, así como los situados en el colédoco (mucho menos frecuentes que los vesiculares).



¿SE PUEDE PREVENIR LA APARICIÓN 
DE LITIASIS BILIAR?


Hay factores de riesgo que no pueden ser modificados (factores genéticos, raciales y ser mujer), pero sí es posible actuar sobre los modificables con el objetivo de disminuir la prevalencia de esta enfermedad en el futuro. Para disminuir la posibilidad de tener litiasis, hay que evitar la obesidad, los ayunos muy prolongados y el colesterol alto.



¿CÓMO SE TRATA LA LITIASIS BILIAR?

La litiasis biliar, mayoritariamente litiasis vesicular, en fase aguda del dolor por cólico hepático, se trata con antiinflamatorios y/o analgésicos por vía endovenosa. El diclofenaco sódico (Voltaren), 75 milígramos en inyección intramuscular, se ha mostrado más eficaz que los espasmolíticos tipo Buscapina.


El tratamiento de elección de la litiasis vesicular sintomática y de la colecistitis crónica, es la colecistectomía (extirpación de vesícula) por laparoscopia. La colecistitis aguda se trata con antibióticos endovenosos y se intervendrá de colecistectomía en cuanto lo permita el estado general del paciente. En la coledocolitiasis y colangitis aguda, se recomienda realizar una colangiografía retrógrada endoscópica que permite llegar al duodeno, abrir papila de Vater e introducir en el colédoco una cesta que limpie de cálculos la vía biliar o colédoco. Con ello, se consigue un buen drenaje de bilis que ayuda a los antibióticos a curar la infección. Pasado el período agudo, se practicará colecistectomía laparoscópica.



NOTAS IMPORTANTES
  • Litiasis biliar significa presencia de cálculos en la vesícula biliar o en las vías biliares. La tienen uno de cada 10 adultos, con predominio femenino y aumentando con la edad.
  • La litiasis biliar no produce síntomas en el 50% de los sujetos que la tienen. Debido a su alta frecuencia y a la utilización extendida de la ecografía abdominal (para control de embarazo, cólico nefrítico, molestias de dispepsia, etc...), se descubren muchos casos de cálculos asintomáticos sobre los que no hay que actuar.
  • El cólico biliar o cólico hepático es típico de la litiasis. Cursa con dolor intenso de aparición brusca, localizado en epigastrio (parte superior abdomen) con irradiación al lado derecho y espalda, de duración mínima de media hora. Se acompaña de náuseas y vómitos que no alivian el dolor.
  • El diagnóstico de litiasis  vesicular se hace habitualmente mediante ecografía.
  • Para lograr disminuir la prevalencia de esta enfermedad en el futuro, se recomienda evitar la obesidad, los ayunos muy prolongados y el colesterol alto.
  • El tratamiento paliativo del cólico biliar o hepático consiste en aliviar el dolor con antiinflamatorios y/o analgésicos. El tratamiento definitivo se consigue con la colecistectomía laparoscópica (extirpación de la vesícula por laparoscopia).

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