miércoles, 6 de junio de 2012

ENFERMEDADES DEL HÍGADO Y DEL PÁNCREAS (VII)

PANCREATITIS CRÓNICA



¿QUÉ ES LA PANCREATITIS CRÓNICA?

La pancreatitis es una inflamación del páncreas, glándula de unos 20 centímetros de largo situada en la parte posterior del abdomen, por detrás del estómago junto al duodeno y por delante de la columna vertebral. Entre ambas estructuras hay la arteria aorta y un conjunto de nervios (el plexo nervioso solar) que son fundamentalmente sensitivos, lo que explica el dolor intenso de las inflamaciones y tumores de páncreas, ya que engloban con facilidad estos nervios tan cercanos.


El páncreas produce acuoso (secreción exocrina) que desemboca en el duodeno junto a la bilis (coinciden en la ampolla de Vater la desembocadura del colédoco o conducto biliar y la del conducto pancreático). El jugo pancreático es muy rico en fermentos (amilasa, lipasa, tripsina) necesarios para la correcta disgregación y posterior absorción de los diferentes ingredientes de la alimentación (proteínas, azúcares y grasas). Pero el páncreas también tiene una secreción endocrina (segregación directa a la sangre), con producción de insulina, glucagón (necesario para el correcto control de la glicemia o azúcar en sangre) y una hormona menos conocida, la somatostina, que disminuye la movilidad y secreción del tubo digestivo.



La inflamación crónica se establece en un páncreas previamente alterado, es decir, que no ha conseguido la recuperación total del anterior proceso inflamatorio. Los sucesivos episodios (no siempre sintomáticos) van destruyendo el tejido noble del páncreas y sustituyéndolo por fibrosis (cicatrices). Cuando se afecta el 90%, del páncreas se produce la insuficiencia pancreática, con manifestaciones digestivas -diarrea, malnutrición, adelgazamiento, etc...- debidas a la disminución de los fermentos necesarios para digerir y absorber los nutrientes y manifestaciones endocrinas, fundamentalmente aumento del azúcar en la sangre (diabetes), por defecto de producción de la insulina.

¿POR QUÉ SE PRODUCE 
LA PANCREATITIS CRÓNICA?

Las causas que la provocan son:
  • El alcohol es la causa en el 80% de las pancreatitis crónicas. Por tanto, las bebidas alcohólicas son, con diferencia, el factor causante más común en los países occidentales. La susceptibilidad del páncreas al alcohol es muy variable entre las personas, es decir que, aunque el riesgo de desarrollar la enfermedad aumenta de forma proporcional a la cantidad consumida, no es imprescindible que haya un abuso significativo de alcohol para padecer una pancreatitis crónica.
  • Un 20% son pancreatitis crónicas familiares, por autoinmunidad, irradiación, (después de radioterapia sobre esta zona) obstrucción del conducto pancreático, "páncreas divisum" (hay un pequeño páncreas aislado del páncreas donde no drena bien el jugo pancreático y se produce pancreatitis crónica), etc...

¿QUÉ SÍNTOMAS PRODUCE 
LA PANCREATITIS CRÓNICA?



La pancreatitis crónica se presenta generalmente con dolor abdominal alto, irradiado en cinturón, que suele aumentar después de las comidas, en sujetos con hábitos de ingesta alcohólica frecuente, y que excede los niveles considerados como máximos aceptables.

De todas formas, esta presentación clínica tan típica y relativamente fácil de diagnosticar no es la más habitual. Muchas veces la pancreatitis crónica se manifiesta de forma menos evidente, con malestar abdominal alto, que no llega a dolor, malas digestiones, pérdida discreta de peso, etc..., lo que hace más dificultoso su diagnóstico.

Con el paso del tiempo, cuando el deterioro del páncreas es superior al 90%, hay malabsorción intestinal, sobre todo de grasas, que provoca diarrea, pérdida de peso y deposiciones de color amarillo y aspecto aceitoso que flotan en el agua del WC. El deterioro del páncreas conduce también a una insuficiente producción de insulina que desemboca en diabetes (azúcar elevado en sangre).

¿CÓMO SE DIAGNOSTICA 
LA PANCREATITIS CRÓNICA?

El diagnóstico de la pancreatitis crónica se basa en técnicas de imagen (ecografía, TAC y RMN) que ven las lesiones que van apareciendo en el páncreas (calcificaciones, quistes, nódulos, dilataciones y alteraciones del conducto pancreático, cálculos en páncreas, etc...)

La eco-endoscopia perfila mejor el páncreas lesionado y la colangiopancreatografía endoscópica (CPRE) permite distinguir cambios mínimos en el contorno y calibre de los conductos pancreático y biliar, con la posibilidad de extraer cálculos o colocar prótesis en caso de una estenosis muy acuosa del conducto pancreático. La colangiopancreatografía endoscópica es muy fiable pero tiene riesgos. por lo que cada vez más se va sustituyendo por la más inocua colangiopancreatografía por resonancia magnética y caso de detectar cálculos o estenosis, se practica después la colangiopancreatografía endoscópica por sus connotaciones terapéuticas (posible extracción de cálculos o colocación de prótesis).

¿CÓMO SE TRATA 
LA PANCREATITIS CRÓNICA?


El tratamiento de la pancreatitis crónica se basa imprescindiblemente en la abstención absoluta de alcohol, ya que su ingesta, aunque sea escasa y esporádica, empeora la enfermedad. La abstinencia absoluta de alcohol mejora por si misma el dolor hasta en un 50% de los pacientes y ralentiza o incluso evita la progresión de la enfermedad.

En cuanto a la dieta, se recomienda comer pequeñas cantidades con frecuencia. Aunque en bastantes libros sobre dieta se dice que los pacientes con pancreatitis crónica deben tomar muy pocas grasas (era lógico pensar así, ya que los enfermos pancreáticos son los encargados de su absorción y en la pancreatitis crónica están disminuidos), actualmente, y para evitar la desnutrición, no se recomienda disminuir el aporte graso normal de la dieta en pacientes con el dolor controlado. La diabetes secundaria a pancreatitis crónica no suele responder a los antidiabéticos orales, por lo que el tratamiento se basa en dieta e insulina.

El alivio del dolor necesario habitualmente de analgésicos potentes:
  • Paracetamol (1 gramo/8 horas);
  • Metamizol (Nolotil, 0,5 gramos/8 horas);
  • Tramadol (Adolonta), etc...
Cuando aparece desnutrición y pérdida de peso, se sustituyen las grasas por triglicéridos (grasas que no necesitan de los fermentos pancreáticos para su absorción). Se pueden añadir preparados de fermentos pancreáticos (Kreon). Cuando el dolor es incontrolable, hay pseudoquistes que no desparecen, etc..., es necesario la intervención quirúrgica.


Autor: Joan Monés Xiol. Profesor titular de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Barcelona y médico especialista en enfermedades digestivas del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona. Es también autor de otros libros relacionados con la patología digestiva.

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