sábado, 9 de junio de 2012

ENFERMEDADES DEL HÍGADO Y DEL PÁNCREAS (VIII)

CÁNCER DE PÁNCREAS



¿QUÉ ES EL CÁNCER DE PÁNCREAS 
Y CUAL ES SU INCIDENCIA?


El cáncer de páncreas es un tumor que se localiza en esta glándula y que puede ser maligno o benigno, aunque desgraciadamente es más frecuente el tumor maligno. Tiene una incidencia aproximada de un caso por cada 10.000 habitantes y es una enfermedad de pronóstico malo ya que tan sólo el 20% de los afectados siguen estando vivos al año del diagnóstico y menos del 5% a los 5 años. Por ello, y a pesar de su incidencia baja, es la 4ª causa de muerte por cáncer tanto en hombres como en mujeres. Esta enfermedad es rara antes de los 50 años y la mayoría de los casos aparecen en sobre los 70 años.



En cuanto a los factores que pueden influir, el más importante y posiblemente el único que está firmemente establecido es el hábito de fumar cigarrillos.


Entre los que han dejado de fumar, el aumento de riesgo persiste durante unos años, aunque lentamente va disminuyendo hasta que la probabilidad vuelve a ser igual a la de los que nunca han fumado al cabo de 10-15 años del cese del hábito. También se ha citado como factor coadyuvante la ingesta excesiva de alcohol, con o sin pancreatitis crónica.



¿QUÉ TIPO DE TUMORES SE PUEDEN DAR EN EL PÁNCREAS?


La OMS (Organización Mundial de la Salud), clasifica los tumores pancreáticos del páncreas exocrino en 3 apartados (no se hace referencia a los tumores del páncreas endocrino, es decir, lo que se derivan de células productoras de hormonas, como la insulina, gastrinoma, etc..., que son muy infrecuentes):
  • Benignos: fundamentalmente el cistoadenoma.
  • Limítrofes (potencial maligno incierto): tumor quístico mucinoso e intraductal.
  • Malignos: adenocarcinoma ductal, cistoadenocarcinoma, carcinoma de células acinares, tumor de células gigantes y otros de excepcional aparición.


Pues bien, el adenocarcinoma ductal representa casi el 90% de los tumores pancreáticos. Se presenta en forma de masas duras con márgenes poco definidos.



En las exploraciones de diagnóstico por la imagen, e incluso en la Anatomía Patológica de la pieza quirúrgica extirpada, los márgenes son imprecisos y se llegan a difuminar y confundir con el tejido pancreático normal que los rodea. El tamaño promedio de los tumores de cabeza de páncreas es de 3 centímetros.



De la lectura de la clasificación de la OMS, se puede deducir que los tumores quísticos del páncreas (cistoadenoma, cistoadenocarcinoma y tumor quístico mucinoso e intraductal), están incluidos en los tres apartados, es decir, en los benignos, los limítrofes y los malignos. En otras palabras, cuando se detecta la presencia de una formación con aspecto quístico en el páncreas, ésta puede corresponder a cualquiera de los tres apartados, lo cual tiene importantes connotaciones terapéuticas. Sin embargo, los tumores quísticos del páncreas, incluidos benignos y malignos, representan tan solo el 1% de todos los tumores que se producen en esta glándula.



¿CUÁLES SON LOS SÍNTOMAS 
MÁS IMPORTANTES 
DEL CÁNCER DE PÁNCREAS?



La sintomatología de los tumores pancreáticos es muy variable y a menudo aparece cuando la enfermedad esta avanzada o cuando hay afectación de órganos próximos. De ahí la dificultad extrema de conseguir un diagnóstico precoz. A veces, se llega a la sospecha en un hallazgo de exploración por síntomas inespecíficos.

Entre los síntomas más frecuentes se encuentran: 
  • dolor abdominal;
  • pérdida de peso;
  • náuseas/vómitos;
  • dolor dorsal;
Y en el caso de localización en la cabeza de páncreas, aparece:
  • ictericia por obstrucción del colédoco (conducto de drenaje del hígado que desemboca en el duodeno junto a la cabeza de páncreas).
Cuando el tumor se ha expandido hasta afectar las raíces nerviosas locales, el dolor se hace intenso y con una clara irradiación hacia el lado izquierdo del abdomen y a la espalda. Una evidencia que sugiere la posibilidad de cáncer de páncreas es la aparición brusca de una diabetes en un sujeto mayor de 50 años.

¿CÓMO SE DIAGNOSTICA 
EL CÁNCER DE PÁNCREAS?


El proceso diagnóstico inicial en la mayoría de los pacientes con sospecha de un posible tumor de páncreas es una ecografía abdominal (porque en casi el 50% de ellos el signo que hace acudir a los pacientes al médico es la ictericia y los protocolos de diagnóstico de este signo clínico son la realización de un análisis de sangre y una ecografía abdominal).


La ecografía abdominal en el cáncer de cabeza de páncreas suele localizar una obstrucción del colédoco a nivel distal (el tumor de la cabeza obstruye la desembocadura del colédoco en el duodeno). A veces, la ecografía abdominal llega a sospechar la presencia del tumor en la glándula pancreática, otras veces no objetiva patología pancreática o simplemente indica un aumento de tamaño del páncreas, sin poder precisar más.



El TAC es el método de elección para el diagnóstico y estadificación del tumor en el páncreas, que permite no tan solo ver el tumor, sino además conocer la posible invasión vascular o afectación de otros órganos o metástasis. Es menos exacto en cuanto a la determinación de si el tumor diagnosticado es benigno o maligno, de ahí la conveniencia de practicar una punción citológica guiada. Esta punción también se puede realizar después que la ecografía abdominal haya sido capaz de detectar la presencia de tumor pancreático.



Por tanto, el TAC permite conocer la invasión a estructuras vecinas y el tamaño del tumor. Si éste es superior a 3-4 centímetros habrá una pobre respuesta a la resección quirúrgica. Por ello, los autores sugieren que, cuando el TAC sospecha afectación peripancreática o el tumor tiene más de 4 centímetros de diámetro, es discutible intentar la intervención quirúrgica por las mínimas posibilidades de que se llegue a una resección curativa y se decantan por iniciar tratamientos alternativos de quimioterapia y radioterapia.


La resonancia magnética (RMN) también puede utilizarse en el diagnóstico y evaluación del posible cáncer de páncreas, aunque en la mayoría de estudios su resolución diagnóstica no supera la del TAC. En aquellos pacientes en que se sospecha la enfermedad, pero ésta no logra demostrarse por las técnicas convencionales antes descritas, el diagnóstico puede obtenerse con la ecoendoscopia, que es el estudio de más precisión para el tumor de páncreas y con una sensibilidad mayor para estadificar la posibilidad de invasión local y metástasis ganglionares. En un número notable de casos, la ecoendoscopia permite la aspiración con aguja fina para estudio citológico y puede precisar la presencia o no de células malignas. Sin embargo, los tumores pequeños son difíciles de pinchar, sobre todo en ciertas localizaciones (cuerpo y cola de páncreas).



¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO 
DEL CÁNCER DE PÁNCREAS?


El tratamiento adecuado de los tumores de páncreas depende de una correcta precisión diagnóstica. En caso de tumor pancreático benigno, se recomienda tratar el proceso que lo ha desencadenado (habitualmente una pancreatitis aguda o crónica).



En caso de malignidad, el tratamiento depende en gran manera de una correcta estadificación (es decir, su localización y extensión), para decidir si es factible la única posibilidad curativa, la cirugía. Se pueden intervenir aquellos tumores pancreáticos que no invaden tejidos y órganos adyacentes y no tienen metástasis. En ellos, la supervivencia a los 5 años es de aproximadamente el 25%. Es un porcentaje realmente pequeño, pero hay que intentarlo.



El cáncer de páncreas es un proceso de mal pronóstico porque:
  • Sus síntomas son muy inespecíficos y, por tanto, difíciles de ser achacados a un tumor pancreático.
  • A pesar de las modernas técnicas, su diagnóstico también es dificultoso, sobre todo cuando más interesaría, es decir, cuando el tumor tiene menos de 2-3 centímetros.
  • El único tratamiento curativo es la resección quirúrgica del tumor. Cuando ello se consigue, la supervivencia a los 5 años es aproximadamente del 25%.


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