martes, 24 de julio de 2012

DIFERENTES SUBTIPOS DE TDAH

SUBTIPOS DSM-IV-TR




"Esperanza la soñadora"

"En el colegio siempre decían que Esperanza estaba en las nubes". Ahora, esta mujer de 35 años, nos dice: "Cuando era pequeña, tenía muchos problemas para seguir las indicaciones de los profesores, siempre había una cosa u otra que reclamaba mi atención, ya fuera un ruido que se colaba por la ventana o algún tema más interesante que me venía a la cabeza, y siempre el mismo recuerdo de la maestra acaban la clase y como si yo hubiese estado en la luna sin enterarme de nada de lo acontecido". Sus notas no fueron ni buenas, ni mals y pasó desapercibida durante toda la época escolar.




Ahora tiene 35 años y las cosas siguen igual. Trabaja de administrativa en una empresa familiar. Tiene dificultades para realizar su trabajo si no está muy concentrada. Se despista y comete errores por descuido. Siempre tiene que quedarse una hora más para repasar su trabajo y salir luego corriendo para ir a buscar a sus hijos a la escuela. Un día, el mayor de 10 años fue de excursión. Al regresar, le recordó que otra vez más se le había olvidado ponerle el postre de la comida. Otras veces se le olvida darle la bata, o que tiene clase de música, a veces incluso llega antes de la hora. Es una mujer muy lenta y despistada, le cuesta seguir el ritmo de su familia, y se siente muy mala madre y esposa porque no hay un sólo día en que las cosas salgan correctamente.

Su marido es muy comprensivo y en ese aspecto dice haber tenido mucha suerte, porque no confía en sí misma. Siempre deja las cosas para el último momento y parece que no aprende que así no se pueden hacer. No calcula bien el tiempo que tardará en hacer las cosas y eso lo complica todo aún más. Le cuesta organizarse y planificar con antelación, y se da cuenta de que dedica mucho más tiempo a las cosas que le gustan, aunque no sean importantes, que a las que le suponen un esfuerzo.

Hace unos meses su marido y ella fueron a una reunión con la maestra de su hija de 8 años y, como siempre, tuvo que hacer esfuerzos para prestar atención a lo que contaba la maestra. Su cabeza, sin poder hacer nada para evitarlo, empezaba a desconectar, pero de pronto algo captó su atención. La maestra les contaba que su hija se mostraba inatenta, despistada, que estaba en las nubes y que tenía dificultades para seguir la clase. Que podía ser algo pasajero pero que era mejor descartar que no fuera una niña inatenta y les derivó al psiquiatra. Parecía que la estaba describiendo a ella, a la madre. Con el diagnóstico y tratamiento de su hija empezó a comprender lo que le pasaba. Durante 35 años había tenido la sensación de ser lenta, no muy lista, de no servir para mucho, pero ahora se da cuenta que puede ser que también tenga un TDAH.

"Todo me aburre"




Sergio, hombre de 17 años, dice que le aburren las clases, que le aburren las charlas largas con sus amigos, que le aburren sus padres cuando le dicen lo que tiene que hacer, que le aburre mucho estar mucho tiempo en un mismo lugar, que le aburre tener que ordenar sus cosas y le aburre tener que dedicar mucho tiempo a una misma actividad. Casi todo aburría a este chico adolescente.

Ahora Sergio tiene 45 años y se acaba de separar. Durante muchos años ha tenido problemas para adaptarse a las diferentes situaciones. Tardó 8 años para concluir sus estudios de diplomado universitario. No tenía dificultades para los estudios, pero era incapaz de ponerse a estudiar, siempre había algo mejor para hacer. Se sentía inquieto y hacer deporte lo relajaba. Cuando encontraba algo que le llamaba la atención, un libro, una afición, un deporte en concreto, dedicaba todo su tiempo y esfuerzo a ello, dejando de lado actividades o tareas más importantes en aquel momento.

Al acabar los estudios, empezó a trabajar y dedicó todo su esfuerzo mental para que las cosas funcionaran en el trabajo. Recuerda que cuando era un niño perdía las llaves; ahora ya ha perdido 7 móviles. Cuando era niño y se enfadaba porque las cosas no salían como él quería, perdía el control y tiraba por el suelo lo que tenía a mano. Ahora, no le pasa tan a menudo, pero de vez en cuando también pierde el control y explota de manera exagerada en casa. Le continúa aburriendo estar mucho rato de charla y hacer tareas que no le motivan.

Durante todos estos años ha delegado en su mujer todas las tareas organizativas de la casa, control de gastos, tareas de mantenimiento,... Empieza las cosas con ilusión, pero es muy difícil que acabe alguna de ellas. Cuando su hija pequeña nació, Sergio, que tiene buena mano para las artes, quería pintarle un dibujo para su habitación. Compró muchas pinturas de todos los colores, pincels,..., pero al cabo de los años las pinturas continuaban en el estante y nadie había pintado la habitación. Es cariñoso y atento con sus hijos, pero con poca paciencia. Le aburren las reuniones del colegio, le aburren las reuniones de vecinos, le aburren los actos sociales. Continúa realizando deporte entre dos y tres veces por semana. Prefiere estar activo que sentado, y nunca ha acabado una cena sentado con su mujer y sus hijos. Sergio siempre ha sido despistado y movido, desde muy pequeño. Con los años su familia se ha aburrido de él. Se encuentra solo, triste y deprimido, y ahora parece que echa de menos todo aquello que le aburría.

Esperanza y Sergio son dos ejemplos de los subtipos más habituales en el TDAH. Esperanza tiene un TDAH subtipo inatento y Sergio un TDAH subtipo combinado.

El DSM-IV-TR describe tres subtipos de trastorno que, por orden de mayor a menor frecuencia en adultos son: 
  • Predominantemente hiperactivo.
  • Predominantemente inatento.
  • Mixto: con síntomas hiperactivos e inatentos.
Cada uno de los subtipos consta de 9 síntomas y se requiere que el paciente cumpla 6 de los 9 para poder realizar el diagnóstico.



Entre 6 y 9 Entre 6 y 9 Subtipo
síntomas síntomas
INATENCIÓN HIPERACTIVIDAD
NO INATENTO
NO HIPERACTIVO
COMBINADO
Tabla de Subtipos de TDAH según clase y número de síntomas







El diagnóstico de TDAh residual se aplica a pacientes con un TDAH desde la infancia que no cumplen en la edad adulta el criterio de presentar 6 o más síntomas de inatención y/o hiperactividad-impulsividad, pero los síntomas que exhiben causan un malestar significativo. También se puede establecer el diagnóstico de TDAH no especificado, cuando no se cumple uno de los cinco criterios diagnósticos, exigidos por el DSM-IV-TR explicados en el capítulo anterior.

TRASTORNOS 
QUE ACOMPAÑAN AL TDAH




La co-morbilidad con otros trastornos psiquiátricos es frecuente en el TDAH en las diferentes etapas de la vida. Se considera que el 60-70% de adultos presenta otro trastorno psiquiátrico conjuntamente con un TDAH. Destacan los trastornos depresivos y ansiosos, las drogodependencias, los trastornos de personalidad y los tics.

El hecho de presentar dos trastornos puede complicar tanto el diagnóstico como el tratamiento del TDAH. Probablemente, el mayor problema será que no se diagnostique el TDAH cuando el motivo de consulta es otro. Un paciente cualquiera puede ser un ejemplo claro de esta dificultad para establecer el diagnóstico de TDAH cuando el motivo de consulta es otro distinto.

TRASTORNO POR ABUSO 
DEPENDENCIA DE SUBSTANCIAS




Pedro, varón de 39 años, separado desde hace 7 años, sin hijos. Convive actualmente con sus padres en la ciudad. Se trata de una persona que acude a una unidad hospitalaria por dependencia de cocaína y heroína de larga evolución. Tiene estudios primarios (Certificado de Escolaridad). Ha iniciado otros cursos específicos (Formación Profesional especialidad en mecánica, mecanografía,...) aunque los abandonó antes de finalizarlos. A nivel laboral, tiene una historia de cambios frecuentes de trabajo. Actualmente trabaja como transportista.

Con referencia a su historia de consumo de drogas, Pedro empieza a fumar a los 14 años y consume actualmente 40 cigarrillos diarios. Inició el consumo de alcohol a los 16 años bebiendo de forma ocasional. Fumador de cannabis desde los 15 años hasta la actualidad. Inició el consumo de cocaína a los 16 años y cumplía criterios de dependencia desde los 22. Consume con frecuencia, entre 10 y 20 veces al mes, tanto inyectada como fumada. Empezó a consumir heroína a los 18 años a razón de 2-3 dosis diarias. Actualmente se encuentra en tratamiento en el marco de un programa de mantenimiento de metadona.




De hecho, las drogodependencias son uno de los diagnósticos que se presentan con más frecuencia asociado al TDAH. La hipótesis de la automedicación es una de las explicaciones a este fenómeno. Desde este punto de vista, se considera que un paciente podría consumir sustancias para intentar paliar el déficit y/o malestar producidos por un trastorno psíquico. En cualquier caso, sea cual sea la relación entre ambos trastornos, es importante tener en cuenta que su presencia co-mórbida tendrá implicaciones respecto a la evolución y pronóstico, y que deberán tratarse ambas problemáticas.




Otro tipo de problemas adictivos que se observan con frecuencia en el TDAH son la ludopatía y la adición a Internet. El conocimiento de las características clínicas que tiene el TDAH y su tratamiento pueden ser de ayuda para el control de estos otros trastornos.

TRASTORNO BIPOLAR




En los últimos años existen más estudios que reconocen la coexistencia entre el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad y el Trastorno Bipolar. El Trastorno Bipolar es un trastorno del estado de ánimo que simultánea períodos de bajo estado de ánimo con otros períodos de elevado estado de ánimo, euforia o expansión. No obstante, este diagnóstico comórbido entre TDAH y Trastorno Bipolar presenta cierta controversia.

Uno de los motivos que más ha dificultado la determinación del diagnóstico co-mórbido es la semejanza de alguno de los síntomas presentes en los dos trastornos. Hablar mucho, cambiar de un tema a otro, dormir poco o mostrarse irritable son algunos de los síntomas que se pueden dar de forma independiente en los dos trastornos. El inicio de los síntomas, la cronicidad del trastorno versus los períodos de hipomanía o manía, la constatación de que los síntomas inatención/hiperactividad son constantes independientemente de los cambios de humor, serán datos de vital importancia para realizar diagnósticos más precisos. Los pacientes con un diagnóstico de Trastorno Bipolar y TDAH tienen un pronóstico de enfermedad más grave que los Trastornos Bipolares solos, presenta mayor prevalencia de co-morbilidad con otros trastornos psiquiátricos y mayor dificultad para la estabilización del tratamiento.

TRASTORNOS 
DE ANSIEDAD - DEPRESIÓN




Entre un 10 y un 40% de los adultos con TDAH también presentan un trastorno de ansiedad o depresión. En algunos casos la ansiedad y/o la tristeza serán el motivo de consulta al médico de familia o al psiquiatra.

Según el modelo cognitivo de Safren, el paciente con TDAH presenta unas alteraciones neurobiológicas que afectarán directamente a los síntomas claves del TDAH. Será un sujeto que desde muy pequeño presentará problemas de inatención, hiperactividad e impulsividad. Si no son tratados correctamente, estos síntomas clave del TDAH llevarán al sujeto que los padece a tener un bajo rendimiento escolar, dificultades en las relaciones sociales y dificultades familiares que a la larga se irán percibiendo como una historia vital de fracasos personales y sociales.

Estos fracasos constantes y mantenidos a lo largo de la vida llevarán sin duda la sujeto a tener una serie de pensamientos y creencias totalmente disfuncionales del tipo: "soy un inútil", "no sirvo para nada", "es mejor que no empiece nada porque fracasaré",... A este tipo de pensamientos se le une una dificultad real para utilizar estrategias compensatorias de organización, planificación,... Todos estos problemas que presentan algunos de los sujetos con TDAH no tratado se traducirán en alteraciones del humor como ansiedad, depresión, culpabilidad o rabia. En estos casos, estas alteraciones del humor son un ejemplo claro de las consecuencias de no tratar los síntomas y las dificultades que lleva asociado el TDAH.

TRASTORNO DE TOURETTE




Los tics motores y fónicos son una de las características principales del Trastorno de Tourette, aunque no son la única manifestación clínica del mismo. Con elevada frecuencia, otros trastornos pueden interferir de forma significativa en la calidad de vida de las personas que lo padecen.

La evolución temporal del Trastorno de Tourette muestra una tendencia a la remisión de los síntomas con el paso de los años. A pesar de ello, un grupo de pacientes presentarán tics durante la adolescencia y la edad adulta. En estas etapas de la vida se pueden presentar además otros trastornos de tipo psiquiátrico. Uno de los más frecuentes es el TDAH. La frecuencia con que se presenta el Tourette asociado al TDAH en la adolescencia y edad adulta obliga a realizar de forma rutinaria la evaluación de este último en todos los pacientes con Tourette.

La comorbilidad TDAH y Tourette tiene un origen multifactorial, destacando los factores de tipo genético. Los estudios indican que existe una vulnerabilidad genética común entre ellos, de forma que la presencia de uno predispone a un mayor riesgo a sufrir el otro. El tratamiento deberá adaptarse a la situación clínica del paciente, teniendo en cuenta los dos trastornos.

TRASTORNOS DE PERSONALIDAD




Según el DSM-IV-TR, un trastorno de la personalidad es un patrón permanente e inflexible de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de lo esperable por la cultura del sujeto. Tiene su inicio en la adolescencia o principio de la edad adulta, es estable a lo largo del tiempo y comporta malestar o prejuicios para el sujeto. Es decir, un patrón de personalidad estable y desadaptativo que comporta deterioro a la persona que lo padece.

Dentro de los 10 trastornos específicos descritos en el DSM-IV-TR, el TDAH se asocia más comúnmente al diagnóstico de Trastorno Antisocial de la Personalidad (TAP) y al Trastorno Límite de la Personalidad (TLP).

La característica esencial del TAP es un patrón general de desprecio y violación de los derechos de los demás, que comienza en la infancia o el principio de la adolescencia y continúa en la edad adulta. Este patrón, también denominado psicopatía o sociopatía, se caracteriza principalmente por el engaño y la manipulación. Más prevalente en hombres que en mujeres, se encuentra más asociado al TDAH de tipo hiperactivo-impulsivo o combinado y también se suele dar asociado a trastornos por consumo de sustancias.

A diferencia del Trastorno Antisocial, el Trastorno Límite de la Personalidad se diagnostica de forma más prevalente en mujeres. El TLP se caracteriza por un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad, y por una notable impulsividad que comienza y que se manifiesta en diversos contextos.

Finalmente, otro trastorno de la personalidad co-mórbido con el TDAH es el Trastorno Obsesivo de la Personalidad. Está definido por una preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control mental e interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la espontaneidad y la eficiencia. Las características esenciales del trastorno obsesivo de la personalidad parecen ser generadas como estrategias compensatorias a los síntomas claves del TDAH, como dificultades para organizarse, despistes y olvidos.

TRASTORNO 
DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA




Los trastornos de la conducta alimentaria comprenden la anorexia nerviosa, la bulimia o el trastorno por atracones. Estas patologías son características, aunque no exclusivas, de las mujeres. Precisamente en las adolescentes con TDAH se ha observado un mayor riesgo de presentar estos trastornos tres veces mayor en comparación con la población general. El por qué de esta asociación todavía está en estudio, pero es probable que los problemas de organización y planificación, la dificultad para mantener una constancia en la dieta y la impulsividad, tengan un papel importante.

NOTAS CLAVE:

  • Existen tres subtipos de TDAH: combinado, inatento e hiperactivo.
  • El subtipo combinado es el más frecuente.
  • Con elevada frecuencia, el TDAH se manifiesta asociado a otros trastornos psiquiátricos.
  • En todo paciente con TDAH hay que evaluar la posible presencia de otro trastorno psiquiátrico.
  • Los trastornos que con mayor frecuencia se asocian al TDAH en adultos son depresión, ansiedad y dependencia de substancias.



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