lunes, 2 de julio de 2012

TDAH (Trastorno por déficit de atención con hiperactividad)

Es muy probable que usted, que está leyendo este blog concreto, tiene ya una cierta relación con el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (denominado con las siglas TDAH). Puede que usted ya sea un adulto diagnosticado de TDAH y que desee conocer más sobre sus trastorno o bien que su hijo o hija presenten un TDAH y quiera disponer de más información sobre cómo evoluciona y qué sucede con este trastorno en la adolescencia y en la edad adulta.



Existen muchos libros que tratan sobre el tema, algunos especializados en el TDAH en la infancia y otros en la adolescencia, pero muy pocos tratan sobre la sintomatología, evolución y repercusiones del TDAH en adultos. Intentaremos aportar información rigurosa sobre el TDAH en la edad adulta.

BREVE HISTORIA 
SOBRE EL TDAH EN ADULTOS

Una de las características más llamativas son los sucesivos cambios de nombre que el trastorno ha sufrido a lo largo de los años. A este trastorno se le llamó "síndrome cerebral mínimo", "trastorno del impulso hiperquinético" o "disfunción cerebral mínima", resaltaban que los síntomas eran producidos por pequeñas alteraciones en el funcionamiento del cerebro. Posteriormente se denominó "reacción hiperquinética de la infancia" y en 1980 se cambió por "trastorno por déficit de atención, con o sin hiperactividad". Desde 1994 se le conoce con el nombre actual de TDAH. Estos cambios se deben a las diversas escuelas y tendencias teóricas existentes en cada momento en la historia, pero, en el fondo, todas ellas vienen a definir a un grupo de personas que sufren unos síntomas comunes, con problemas en el mantenimiento de la atención, impulsividad e hiperactividad.




Las primeras referencias científicas de niños con TDAH datan de 1902. En aquel momento apareció en una destacada revista médica, The Lancet, la descripción de los síntomas de lo que hoy denominamos TDAH. 



El Dr. George Still fue quien publicó este artículo, donde ya se intuía el origen biológico del trastorno. Una de las primeras publicaciones en lengua española donde se describe el TDAH apareció en 1907. El autor fue Augusto Vida Parera, quien en su "Compendio de Psquiatría Infantil" detallaba los síntomas que presentaban los niños y niñas con TDAH.




El inicio de la investigación sobre TDAH en adultos ha sido más tardía que en los niños. Las primeras publicaciones que trataron el tema son de finales de los años 60 del siglo pasado. Pero la que marcó un hito en este sentido, fue la del primer estudio que evaluó la eficacia del tratamiento con medicamentos en un grupo de adultos diagnosticados de TDAH, en la revista Archives of General Psychiatry, la más prestigiosa en el campo de la psiquiatría. En este artículo se describían los mismos tratamientos que se venían utilizando para tratar a los niños con TDAH y se demostró que también podían ser útiles en la edad adulta. Posteriormente, se sucedieron otras publicaciones que pusieron de manifiesto que el TDAH continuaba en la adolescencia y en la edad adulta.




Existen diferentes explicaciones que justifican por qué se ha producido tal retraso en el reconocimiento del TDAH en adultos. Posiblemente la más importante es la falta de conexión entre los profesionales de la psquiatría infantil y los de la psiquiatría de adultos. Durante décadas la psquiatría de adultos no ha prestado la suficiente atención a los trastornos que se originan en la infancia. La misma situación que ha vivido el TDAH sucede con otras patologías, como el autismo. Cuando los pacientes llegan a la edad adulta, en lugar de mantenerse el diagnóstico realizado en la infancia, frecuentemente son diagnosticados de otros trastornos, sin tener presente la evolución durante los primeros años de vida y las propias características del trastorno.



Otro motivo es que al llegar a la adolescencia los pacientes tienden a abandonar el seguimiento médico y se complican con otros trastornos psiquiátricos. Más tarde, en los primeros años de la persona adulta, consultan de nuevo por estos últimos, como la dependencia de drogas o la depresión. Es entonces cuando no se valora correctamente, por parte del psiquiatra de adultos, la presencia del TDAH, y toda la atención se centra en los otros trastornos asociados, lo que ocasiona una mala respuesta a los tratamientos instaurados.



Por último, los síntomas del TDAH sufren cambios con la edad, sobre todo en los aspectos referentes a la hiperactividad y la impulsividad. Los adultos muestran habitualmente una hiperactividad diferente de la que se observa en la infancia. Estos factores, conjuntamente con la falsa suposición de que el TDAH ha de ser siempre hiperactivo, provocan el retraso en la detección del trastorno en la edad adulta.






Curiosamente, fueron los psiquiatras especializados en la infancia y la juventud los que primero alertaron a los psquiatras de adultos respecto a que el TDAH tenía una evolución crónica y a que podía afectar también en la vida adulta. Estos médicos, que visitan con frecuencia a los pacientes más allá de los 20 años, pudieron observar cómo persistía el TDAH. Además, los padres que eran entrevistados por el psiquiatra con motivo de los síntomas de TDAH de sus hijos (la entrevista a los padres desempeña un papel muy importante) se veían reflejados en sus hijos y comunicaban al médico que sufrían los mismos problemas que ellos.



El gran incremento de los conocimientos del TDAH en adultos tuvo lugar a lo largo de los años 90. Existen diversas explicaciones posibles a este fenómeno. La primera es la aparición, en el año 1990, de un estudio en la reconocida revista médica New England Journal of Medicine, que puso de manifiesto, a través de una avanzada prueba de imagen cerebral (la tomografía por emisión de positrones, PET), que los adultos con TDAH presentan déficit en determinadas áreas cerebrales. Fundamentalmente, los lóbulos frontales, las partes del cerebro situadas justo detrás de la frente, presentaban un bajo funcionamiento. Este estudio permitió validar con una prueba objetiva el diagnóstico del TDAH en la edad adulta. Demostró que los mismos síntomas que se producen en la infancia pueden afectar también a los adultos, y que existe en su base una disfunción biológica.



La segunda explicación, y probablemente la más determinante, tiene su origen en los estudios realizados en la Universidad de Harvard por el grupo del profesor Biederman. De ellos es el estudio de neuroimagen citado anteriormente y otros múltiples trabajos que estudiaron la evolución de los síntomas en la edad adulta, las repercusiones sociales, la eficacia de los tratamientos y las bases biológicas del TDAH en adultos. Por último, la publicación de un libro de divulgación en Estados Unidos sobre adultos con TDAH, "TDAH: controlando la hiperactividad", de los doctores Hallowell y Ratey, popularizó a nivel social este diagnóstico. El Libro se convirtió en un éxito de ventas.



Mientras todo esto sucedía en Estados Unidos en los años 90, en Europa también se iniciaron los primeros programas de atención especializada en el tratamiento de adultos con TDAH. Uno de los primeros fue el programa estatal desarrollado en Noruega. El parlamento aprobó la creación de un programa nacional para diagnosticar y tratar a los adultos con TDAH. Se crearon tres unidades especializadas en las principales ciudades, de forma que se cubría todo el territorio. En estos centros se diagnosticaba el TDAH y se sugería un plan de tratamiento. Posteriormente, se derivaban a los otros recursos sanitarios de la comunidad para hacer el seguimiento del tratamiento recomendado, y cada cierto tiempo se hacía una valoración de la evolución en uno de los tres centros especializados.



En la actualidad se ha suprimido este programa, ya que se asume que se puede realizar el diagnóstico y el tratamiento correcto del TDAH en adultos en cualquier centro sanitario de salud mental. Durante esos mismos años se produjo en Holanda un rápido incremento de los conocimientos del TDAH en adultos gracias a la tarea desarrollada por la psiquiatra Sandra Kooij y se creó una red de centros especializados en el trastorno. En Alemania sucedió algo similar. Diferentes médicos interesados en el TDAH de los adultos aportaron con sus investigaciones nuevos conocimientos al área de la neuroimagen.

En España se produce un punto de inflexión en el año 2002 con el desarrollo del Programa Integral de Déficit de Atención en Adultos en el Hospital Universitario Vall dç Hebrón, en Barcelona. Fue el primer centro sanitario en España que creó un programa especializado en el diagnóstico y tratamiento del TDAH en adultos.




Todas estas iniciativas llevaron a la creación, en el año 2004, de la European Adult ADHD Network, donde participan psiquiatras especialistas en TDAH en adultos de toda Europa. En la actualidad el TDAH en adultos se diagnostica, se trata y se investiga en todo el mundo. Pero aún así, siguen faltando recursos sanitarios en la mayoría de los países y España no es una excepción, donde se pueda diagnosticar y tratar el TDAH en adultos, sin tener que acudir a centros especializados.

DESCRIPCIÓN GENERAL 
DEL TDAH EN ADULTOS


Comenzaremos abordando uno de los aspectos más característicos del TDAH, como es la edad en la que se observan los primeros síntomas del trastorno. El TDHA es un trastorno psiquiátrico que se inicia en la infancia. Está considerado como el más frecuente en esta edad. Por tanto, un adulto con TDAH siempre ha sido un niño con TDHA. A pesar de que en medicina, las palabras siempre y nunca tienen una importancia parcial, ya que existen numerosas excepciones y lo relevante es la persona concreta que el profesional tiene ante sí en la consulta y no las generalizaciones, en la actualidad se requiere que el trastorno se haya iniciado en la infancia, como mínimo antes de los 7 años de edad, para poder diagnosticar un TDAH.



Sin embargo, existen personas que pueden tener síntomas de TDAH en la primera infancia, sin que éstos les comporten excesivos problemas, y que a partir de la adolescencia pasan a la categoría de trastorno, y persisten durante la edad adulta. En este último caso, en base a los resultados de las investigaciones efectuadas en este campo, se puede afirmar que también son adultos con TDAH que se pueden beneficiar de un tratamiento para el mismo.


"Un adulto de 27 años acude a la consulta de un psiquiatra refiriendo problemas de adaptación laboral y fracaso escolar. Previamente, nunca había sido diagnosticado de TDAH, a pesar de haber consultado en la infancia por problemas de rendimiento académico y de conducta en casa. Para poder diagnosticarlo en la actualidad de TDAH, se tiene que detectar los síntomas del trastorno desde los siete años, como mínimo, y que hayan persistido a lo largo de su vida. Este paciente corresponde a un caso típico en el cual se manifiesta el TDAH desde la infancia y continúa hasta la edad adulta".

"Un varón de 34 años que puede consultar por las mismas dificultades que en el primer caso, pero que cuando se analiza la evolución de los síntomas del TDAH, se detecta la presencia de algunos a los siete años sin que acarreen dificultades en su vida hasta la edad de 12 años. A partir de ese momento, los síntomas y sus repercusiones prosiguen en la edad adulta. A pesar de no ser un caso típico, también corresponde a un TDAH, y lo más importante es que el trastorno se puede tratar correctamente aunque de pequeño nunca haya recibido tratamiento".

Existen dos grandes tipos de síntomas que definen el TDAH:

  • Dificultades para el mantenimiento de la atención.
  • Hiperactividad (dificultad para el control de actividad motora) e impulsividad (precipitación excesiva en las acciones que emprende la persona).




En las clasificaciones internacionales de las enfermedades y los trastornos mentales, los síntomas son los mismos tanto para los niños como para los adultos. Pero se ha demostrado en trabajos científicos rigurosos realizados durante los años 90 del siglo pasado que existen ciertas diferencias y peculiaridades en los adultos que es necesario conocer para identificar correctamente el trastorno en esta edad.



Clasificaciones internacionales de las enfermedades
y los trastornos mentales

La variabilidad de los síntomas de un trastorno en función de la edad de los pacientes no es específica del TDAH. Por ejemplo, la depresión se manifiesta de forma distinta en niños y en adultos: los pequeños pueden expresar irritabilidad en lugar de la tristeza que manifiestan los mayores. En el caso del TDAH los adultos suelen manifestar menor hiperactividad e impulsividad que durante la infancia, sin existir cambios significativos en los síntomas de falta de atención.


Evolución de los síntomas del TDAH con la edad

Antes se decía que todo adulto con TDAH ha sido un niño con TDAH, con las matizaciones pertinentes para cada estadio de edad. Pero, ¿todo niño con TDAH será un adulto con TDAH? Parece ser que no. Por fortuna, no todos los niños expresarán el trastorno más allá de los 18 años. Se piensa que ésta puede ser una información útil y a la vez cargada de optimismo para muchos padres con hijos que hayan sido diagnosticados recientemente de TDAH.






Sin embargo, cabe señalar también que los resultados de los estudios científicos han demostrado que el TDAH tiene una evolución crónica, es decir, que no va a durar unos días o unas semanas, sino que se va a prolongar durante años. Al llegar a la adolescencia, aproximadamente en el 70% de los casos continúa el TDAH, y persistirá en la edad adulta en más del 50% de ellos. Las cifras relativas a la frecuencia  con la que desaparece el trastorno con la edad pueden variar mínimamente en función de la metodología empleada en cada estudio. Conocer correctamente la evolución que puede tener el TDAH tiene importantes implicaciones en el seguimiento y tratamiento adecuado del trastorno.


Sistema Noradrenérgico

Se ha definido el TDAH como un trastorno psiquiátrico, ya que las clasificaciones internacionales de las enfermedades lo incluyen en el grupo de estos trastornos. Pero en ocasiones también se hable de que es un trastorno neuropsiquiátrico, es decir, a la vez neurológico y psiquiátrico. Lo que se quiere expresar con ello, en el fondo, es que se trata de una patología provocada por un mal funcionamiento de determinados circuitos cerebrales, que se manifiesta en los síntomas de falta de atención (inatención) e hiperactividad-impulsividad.








Se trata de un trastorno de marcado origen biológico y que es el cerebro el órgano en donde se encuentran las principales alteraciones.


PREVALENCIA DEL TDAH EN ADULTOS


Cuando en medicina se habla de la prevalencia de una enfermedad nos referimos a la frecuencia con que ésta se presenta en una determinada población. Es muy importante tener en cuenta en qué población específica se ha realizado el estudio, ya que esto puede hacer variar de forma muy significativa las cifras finales.



Habitualmente, cuando se refiere a la prevalencia de un trastorno, se está indicando la frecuencia de presentación en personas de la población general, es decir, hombres y mujeres que pueden estar en sus casas o en la calle, cuando les hacen las preguntas para conocer si tienen o no un determinado trastorno. El TDAH en adultos tiene una prevalencia en la población general en torno al 3-4%, lo que lo sitúa como uno de los trastornos psiquiátricos más frecuentes, por encima de la esquizofrenia (1%) o el trastorno bipolar (1,5%). Estas cifras se conocen a partir de grandes estudios epidemiológicos internacionales que han evaluado la frecuencia del TDAH en adultos en diferentes contextos culturales (Europa, América, Oriente Medio, etc...). En la población infantil y adolescente la prevalencia del TDAH se sitúa en torno al 8-12%.



Cuando se evalúa la frecuencia del TDAH en poblaciones especiales, como son las personas que tienen problemas por abuso o dependencia de drogas, se encuentran cifras mucho más elevadas de TDAH, que llegan incluso hasta el 20%. Si la población estudiada está integrada por reclusos penitenciarios, las cifras se elevan aún más, hasta el 25%. Estos resultados permiten intuir que el TDAH se manifiesta asociado con elevada frecuencia a otros trastornos psiquiátricos. Es el fenómeno que en medicina se denomina comorbilidad, es decir, la presencia de dos o más patologías de forma conjunta.



Las cifras sobre la comorbilidad de un determinado trastorno también pueden variar en función de si se evalúa a lo largo de la vida o en el momento actual. En el primer caso suelen ser más elevadas, ya que se estudia la presencia del trastorno en cualquier momento de la vida de la persona hasta la fecha de la exploración, mientras que en el segundo caso se evalúa si existe o no otro trastorno asociado en el momento en que se realiza el estudio. El TDAH en adultos presenta cifras elevadas de comorbilidad a lo largo de la vida; aproximadamente un 70-90% de los casos tendrá otro trastorno psiquiátrico asociado. En el Hospital Universitario de la Vall d´Hebron de Barcelona se estudiaron un total de 301 pacientes para evaluar la comorbilidad que presentaban los adultos con TDAH a lo largo de la vida. Un 88,5% de los pacientes presentaron uno o más trastornos psquiátricos.



La prevalencia del TDAH también puede variar en función del género (masculino o femenino). En la infancia las proporciones oscilan entre 2:1 hasta 9:1 (niño:niña), y se observa, por tanto, una mayor frecuencia de niños con TDAH en las consultas especializadas. En la edad adulta las diferencias son menos marcadas y tienden a igualarse. Estas diferencias pueden ser debidas a que los niños presentan mayores alteraciones en su conducta que las niñas, y por eso son remitidos con mayor frecuencia al médico, mientras que parte de las niñas pueden no ser diagnosticadas. Al llegar a la edad adulta, las mujeres solicitan consulta al persistir sus dificultades y problemas, lo que hace que se tienda a igualar su prevalencia de TDAH con la de los varones.



Imaginémonos una niña que de pequeña tuviese dificultades de inatención y que ello provocase problemas en el rendimiento escolar y en su vida familiar. Dependiendo del entorno de esta niña, es decir, su medio social (incluyendo la disponibilidad de control médico especializado o no), podría pasar como una "niña con pocas aptitudes", "vaga", "sin capacidad para organizar sus tareas" y ser excluida socialmente. Podría suceder que a la edad de 14 años ni siquiera hubiera adquirido un mínimo nivel de lectura y que pasara por ser una adolescente "con pocas luces". Pues bien, al llegar a la edad adulta, tiene varios hijos, y uno de ellos un día es diagnosticado de TDAH. Las explicaciones que el psiquiatra del niño les dará a su madre y al marido sobre el TDAH le hacen ver que también ella (la madre) había sufrido toda la vida el mismo trastorno que su hijo. El médico le recomendará que solicite una consulta con un psiquiatra de adultos especializado en TDAH, quien le confirmará sus sospechas: ella (la madre) también tenía TDAH. En ese preciso instante, cuando el médico le informa del resultado de su exploración, la madre se sentirá alegre porque no era tonta, sino una persona que había sufrido la falta de atención médica a su debido tiempo. La diferencia con respecto a su hijo es que en su entorno social actual existen más recursos para poder detectar el TDAH desde la infancia. Este ejemplo, sacado de la realidad, permite ilustrar cómo con frecuencia las niñas no son diagnosticadas en la infancia y posteriormente, cuando son adultas, solicitan tratamiento.






NOTAS IMPORTANTES



  • El TDAH no es un trastorno reciente vinculado a nuestra sociedad.
  • Las primeras descripciones en niños datan del año 1902.
  • El TDAH en adultos se estudia desde los años 60 del siglo pasado.
  • Los síntomas que definen al TDAH son inatención, hiperactividad e impulsividad.
  • La frecuencia del TDAH en adultos de la población general es aproximadamente de un 4%, mientras que en los niños es de aproximadamente un 8-12%.
  • Los síntomas del TDAH cambian a medida que el individuo crece.
  • Una parte importante de los niños con TDAH seguirán con este trastorno en la edad adulta.
  • Muchas niñas no diagnosticadas de TDAH en la infancia, sí lo serán en la edad adulta.







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