domingo, 16 de septiembre de 2012

POLIO: SEGUNDO Y ÚLTIMO ACTO

UNA TRANSICIÓN DIFÍCIL




Las autoridades sanitarias de todo el mundo sienten cada vez más la necesidad de modificar la vacuna trivalente, ya que los casos de parálisis atribuidos al componente de tipo 2 se hacen más difíciles de justificar a medida que descienden los casos de infección natural. Los años de experiencia con la vacuna oral han demostrado que entre dos y cuatro de cada millón de niños nacidos el mismo año contraerán la polio a causa de la vacuna oral, con cerca del 40% de los casos debidos a la cepa de tipo 2. (El riesgo que tiene un niño de contraer la polio a partir de la vacuna disminuye con cada dosis adicional que reciba). Con todo ello, la OMS calcula que unos 120 niños contraerán la enfermedad cada año como consecuencia de la inoculación, aunque John cree que la cifra será varias veces mayor.



Además, aunque infrecuentes, hay que tener en cuenta los efectos nocivos indirectos de la vacuna. Entre los años 2000 y 2010, la propagación secundaria del virus vacunal de los niños inoculados a los no inoculados produjo al menos 538 casos de polio. El virus de tipo 2 fue responsable del 84% de esos casos.



Cuando la vacuna causa la polio, la enfermedad se denomina poliomielitis paralítica asociada a la vacuna, o PPAV; cuando una persona no vacunada contrae la enfermedad a partir del virus vacunal, transmitido de persona a persona, el virus se denomina poliovirus derivado de la vacuna, o PVDV.



El mayor brote de PVDV comenzó en 2005 y aún perdura en Nigeria, en donde la difusión del virus vacunal de tipo 2 ha producido parálisis al menos a 376 niños no vacunados. Los virus de esa epidemia se han extendido también a los países vecinos Níger y Guinea. Según Aylward, habrá que detener el brote nigeriano antes de que el mundo pueda eliminar de forma segura el componente de tipo 2 de la vacuna oral. En un giro inesperado del destino, la formulación que incluye la cepa de tipo 2 se ha de mantener a pesar de los riesgos que conlleva, ya que por ahora representa el modo más factible de conferir inmunidad frente a esa cepa.


El coste de la vacuna inyectable necesaria para preparar el paso a la vacuna bivalente podría reducirse a 35 o 40 centavos la dosis con compras al por mayor, fabricación local (en lugares como la India y China) y dosis fraccionadas, apunta Aylward desde la OMS. Los estudios económicos indican que si el precio por inyección pudiera reducirse a 50 centavos la dosis, la utilización de la vacuna inactivada resultaría factible incluso en los países más pobres. La conclusión es que una versión muy barata de la vacuna inyectable (al menos, en comparación con su formulación habitual), supone un cambio repentino de las reglas del juego. Según Aylward, al eliminar el problema del coste, se prioriza el debate científico y programático sobre el modo más seguro de enfrentarse hoy al riesgo de la polio.



LA EXPERIENCIA COMO BASE



El paso de una vacuna a otra representa un proceso complejo, incluso en países con grandes recursos, como EEUU. Cuando en este país comenzó a considerarse, a principios y mediados de los noventa, la posibilidad de volver a la vacuna inactivada de Salk, muchos se opusieron con firmeza. Temían que la medida resultara contraproducente.



Confiar solo en la vacuna inactivada significaría que las personas no vacunadas, quienes previamente obtenían protección mediante la diseminación del virus vacunal, nunca más lograrían la inmunidad pasiva. Resultarían vulnerables a la infección procedente de cualquier viajero portador del poliovirus o al virus vacunal de personas inmunizadas con virus vivos. En EEUU., donde el programa de vacunación había demostrado tanto éxito, llevó mucho tiempo convencer a la gente de que había que cambiar a la vacuna inactivada de la polio, comentó Samuel L. Katz, profesor emérito de pediatría de la Facultad de Medicina de la Universidad Duke. Katz colaboró en el desarrollo de la vacuna contra el sarampión y ha sido, hasta hace un año, presidente del Comité de Investigación sobre la Polio de la OMS.



Walter Orenstein, especialista en poliomielitis que trabaja en la Universidad de Emory y anteriormente lo hizo en los CDC y en la Fundación Bill y Melinda Gates, era un ferviente defensor de la vacuna oral. Estaba convencido de que EEUU. se había librado de la enfermedad solo gracias a la diseminación secundaria de la vacuna de Sabin. Orenstein temía que si se adoptaba únicamente la vacuna inactivada, se mantendría el riesgo de nuevos brotes de la enfermedad. Sabía que la vacuna producía parálisis cada año a unos cuantos niños, pero pensaba que si se cambiaba a la vacuna inactivada, se abriría una brecha inmunitaria a través de la cual podrían introducirse los poliovirus y muchos más niños se verían perjudicados.



En una de las numerosas reuniones organizadas para debatir si se debería volver a la vacuna inactivada, Orenstein tuvo un encuentro que le hizo cambiar de opinión. Fue en 1996. Hacía 17 años que se había producido el último caso de polio a causa del virus salvaje en EEUU. Algunos afectados por el virus vacunal hbían acudido a la reunión con el propósito de presionar para que se realizara el cambio. "Cuando miré a esas personas y me di cuenta de que si hubieran recibido la vacuna de virus inactivados nunca se habrían quedado paralíticos y estarían protegidos frente a la enfermedad, me resultó muy difícil mantener mi idea", admitió Orenstein. "Fue un momento definitivo. Me convertí en un defensor de la vacuna de virus inactivados". En 1997 comenzó en EEUU. una retira progresiva de la vacuna oral (se inmunizó a los niños con las dos vacunas a la vez hasta 1999 para garantizar un nivel adecuado de protección en la población).



Orenstein recuerda con nitidez la incertidumbre de aquellos tiempos: "¿Y si nos habíamos equivocado?¿Y si los temores eran fundados y se producía un gran brote epidémico de polio en EEUU.? La gente nos reprocharía el cambio. Suponía una decisión muy difícil, porque había numerosos aspectos que se desconocían".

LA FASE FINAL



Los resultados demostraron muy pronto que se había adoptado la decisión correcta. Meses después de realizarse el cambio a la vacuna inactivada, los casos de polio asociados a la vacuna desaparecieron en EEUU. En la actualidad, 56 países utilizan solo la vacuna inactivada (algunos, como Suecia, han optado siempre por ella). Dieciséis países aplican ambas modalidades, y 121, sólo la oral.



Sutter, miembro de la Iniciativa Mundial para la Erradicación de la Polio, ha afirmado que la sustitución de la vacuna trivalente por la bivalente tendrá lugar entre abril de 2013 y abril de 2014. Pero antes han de solucionarse algunos aspectos. Entre otros, que los países que fabrican su propia vacuna oral, como México, China y Brasil, se movilicen pronto para autorizar una vacuna oral bivalente. Si obligan a los fabricantes a realizar ensayos adicionales para asegurar la seguridad y eficacia de la nueva vacuna, en vez de confiar en los llevados a cabo por la OMS, ya finalizados, el cambio se retrasará.



Quedan por contestar importantes cuestiones. ¿Conviene aplicar las dosis fraccionadas de vacuna inactivada en todo el mundo, solo en los países de alto riesgo, o quizás en estos y en los países vecinos? Al contrario que la vacuna oral, la inyectable debe administrarla un profesional sanitario. Pero muchos de los países en los que la polio supone una amenaza  cuentan con escaso personal preparado, de ahí la necesidad de manejar bien los recursos. Orenstein, que participa en los debates, señala que aún se está trabajando en los detalles del proyecto. Por ahora, tan solo se les pide a los países miembros de la OMS que aprueben la retirada gradual de los componentes víricos de la vacuna oral, comenzando por el poliovirus de tipo 2 de Sabin, especialmente problemático, según describen los documentos de la organización.



¿Y John?¿Se alegrará del desarrollo de una vacuna oral bivalente, partidario de ese cambio hace ocho años? Por irónico que parezca, ahora es una de las personas que muestran inquietud por el proyecto. Al comprobar la rapidez con que el poliovirus derivado de la vacuna se propaga de persona a persona, piensa ahora que dejar a los niños sin protección frente a la cepa tipo 2 en los próximos años constituye un riesgo, ya que es posible que algunos de los virus vacunales persistan en el entorno sin ser detectados. John afirma que se sentiría mejor si el cambio se realizara una vez se garantizara que la campaña preparatoria con vacunas inactivadas ha producido una inmunidad elevada y generalizada frente a la cepa de tipo 2. De lo contrario, teme que incluso los lentos avances conseguidos en el último quinquenio se desvanezcan y la polio siga paralizando a los niños en los próximos años.



Bibliografía:
  • Vaccine policy changes and epidemiology of poliomyelitis in the United States. Lorraine Niño Alexander et al. en Journal of the American Medical Association, vol. 292, nº 14, págs. 1696-1701, 13 de octubre de 2004.
  • Polio: An American Story. David M. Oshinsky. Oxford University Press, 2005.
  • The polio endgame. Bruce Aylward y Tadataka Yamada en New England Journal of Medicine, vol. 364, nº 24, págs. 2273-2275, 16 de junio de 2011. www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1104329.
  • Centros para el Control y Prevención de las Enfermedades, página sobre la polio: Preguntas y respuestas: www.cdc.gov/vaccines/vpd-vac/polio/dis-faqs.htm.
  • Iniciativa Mundial para la Erradicación de la Polio: www.polioeradication.org.



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