miércoles, 6 de marzo de 2013

ALERGIAS (V)

Los profesionales sanitarios que se ocupan de diagnosticar las enfermedades alérgicas podrían ser considerados como investigadores. A partir de los datos que refiere el paciente se han de buscar pruebas que confirmen o descarten un tipo de alergia. 

HISTORIA CLÍNICA

Se trata de recoger toda la información acerca del paciente que pueda ayudar a confirmar la posible alergia. Se comienza revisando la historia familiar, ya que como hemos comentado es frecuente que los padres o hermanos tengan alergia. Se investiga también si el paciente tiene alguna enfermedad alérgica previa, si fuma o está expuesto a sustancias que le puedan producir alergia en el trabajo o en su vida personal y social. Es importante saber cómo es su vivienda, su dormitorio y si tiene mascotas. Además, es necesario saber qué otras enfermedades tiene o ha tenido y la medicación que toma.

En cuanto a la sospecha de enfermedad alérgica, es necesario averiguar qué síntomas padece, desde cuándo y en qué circunstancias aparecen. Por tanto se preguntará:

  • Si se sospecha que el paciente tiene rinitis o asma, si hay alguna época del año en que sea más frecuente (suele sugerir alergia a pólenes) o si ha identificado qué le produce síntomas (polvo, animales, etc...), y si mejora con algún medicamento.
  • En caso de alergia alimentaria, si aparecen los síntomas siempre al ingerir aquel alimento, si depende de si está crudo o cocido, si le ocurre con otros alimentos del mismo grupo (por ejemplo, si alguien tiene problemas al comer avellanas, si nota lo mismo con otros frutos secos).
  • En pacientes con urticaria, hay que preguntar al paciente si tiene alguna sospecha de por qué le aparece.
  • En el caso de alergia a medicamentos, se averigurá si ya había tomado ese medicamento antes, cuánto tiempo pasó desde que lo tomó hasta que aparecieron los síntomas, si al interrumpirlo mejoraron, si lo ha vuelto a tomar y si se ha repetido la sintomatología o no.
  • En pacientes con dermatitis atópica, hay que preguntar si ha identificado algún alimento o producto de higiene o cosmética que mejore o empeore la sintomatología. En las dermatitis de contacto, el paciente identifica muchas veces la sustancia o el objeto causante.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Consiste en examinar al paciente para encontrar signos de enfermedad alérgica. Existen algunas características que son típicas de los pacientes alérgicos, sobre todo en el caso de los niños.

Algunos ejemplos son:
  • Piel seca, típica de la dermatitis atópica.
  • Eczemas de localización típica.
  • Pliegue debajo de los ojos (pliegue de Dennie Morgan).
  • "Saludo alérgico", que consiste en deslizar la palma de la mano hacia arriba por la parte anterior de la nariz, y que a veces llega a producir un pliegue en el dorso de la nariz.
  • Examinar la nariz para ver si está inflamada, si hay moco o alteraciones que puedan producir sensación de nariz tapada (tabique desviado, pólipos, etc...).
  • Auscultar los pulmones para averiguar si hay sonidos típicos del asma como los sibilantes.


PRUEBAS CUTÁNEAS DE PRICK

Las pruebas cutáneas (pruebas de prick) son el método diagnóstico más útil en la mayoría de alergias. A pesar de lo que piensan algunas personas, no son dolorosas y se pueden realizar a cualquier edad.



Antes de realizar las pruebas cutáneas de prick el paciente debe haber dejado de tomar medicamentos antialérgicos de tipo antihistamínico, ya que de lo contrario la piel no responde adecuadamente. Para comprobar que la piel responde adecuadamente se hace una prueba cutánea con histamina (control positivo), que debe producir una pápula (hinchazón), enrojecimiento y leve picor. También se realiza una prueba con suero fisiológico (control negativo), que no debe inducir ninguna respuesta, para comprobar que la piel no está demasiado reactiva y no produce pápula y eritema con cualquier sustancia.

Se utilizan unos extractos comercializados que contienen los alérgenos que se desea probar. Las baterías de alérgenos que se utilizan normalmente son los que aparecen en la siguiente tabla:



Otros alérgenos utilizados cuando se sospecha  una alergia a ellos son: látex (goma), veneno de abejas o avispas, anisakis (parásito del pescado), etc...

Para hacer la prueba se coloca una gota del extracto encima de la piel del antebrazo, y se punciona muy ligeramente la piel con una lanceta. Así, reproducimos a pequeña escala la reacción alérgica y, tal como se ha explicado antes, al penetrar el alérgeno bajo la piel entra en contacto con la IgE de la superficie del mastocito que se activa y libera las sustancias que producen la reacción alérgica (los mediadores, entre los cuales destaca la histamina). Como consecuencia, se producirá una pápula (hinchazón) y un eritema (enrojecimiento).




Cuando han pasado unos 15 minutos, se puede ver y medir la reacción que se ha producido en la piel.



A veces, los extractos comercializados existentes no funcionan tan bien como sería deseable (es el caso de algunos vegetales y frutas) o puede ocurrir que el extracto de algún alimento no exista. Entonces se realiza la prueba con el alimento fresco. Es lo que se denomina la prueba de prick-prick.


Una vez tenemos los resultados, deben ser interpretados según la historia clínica del paciente, ya que no todas las pruebas positivas significan que el paciente sea alérgico.



PRUEBAS EPICUTÁNEAS 
(PRUEBAS DE PARCHE)

Las pruebas epicutáneas o de parche se usan para el diagnóstico de las dermatitis de contacto. Se trata de colocar en la espalda del paciente unos parches adhesivos con diferentes sustancias que frecuentemente producen alergia por contacto directo; estos parches se retiran a las 48 horas y el resultado definitivo se obtiene a las 96 horas. Una prueba positiva reproduce la inflamación alérgica cutánea con enrojecimiento y descamación de la piel.



En función de la historia clínica del paciente se deciden las sustancias que se van a aplicar. Así, se tienen diferentes grupos de posibles sustancias "sospechosas" para probar: batería estándar (general), metales, productos de peluquería, productos cosméticos, etc...


La interpretación de los resultados debe ser realizada por profesionales con amplia experiencia, ya que no siempre es sencillo.




ANALÍTICA DE SANGRE

En la sangre de los individuos con alergia del tipo inmediato (en contraposición a la del tipo retardado, como la dermatitis de contacto) existe una IgE específica contra aquello a lo que se es alérgico. Esta IgE se puede medir mediante un análisis de sangre en el laboratorio, que sirve para confirmar o descartar algunos resultados de las pruebas cutáneas o para detectar alergias en casos en los que dichas pruebas no se puedan realizar. Al igual que sucede con el resto de pruebas, éstas deben interpretarse siempre según las particularidades de cada caso.



Además, puede ser útil para buscar otros factores relacionados con la enfermedad alérgica. Por ejemplo, es típico encontrar niveles elevados de eosinófilos -un tipo de células sanguíneas- en los pacientes asmáticos y en los que sufren otras alergias. En el caso de la urticaria crónica, puede ser necesario descartar un trastorno de las hormonas tiroideas. En los casos de angioedema, resulta conveniente ver si los factores del complemento (inhibidor del C1 y C4) son normales, para poder descartar o confirmar un angioedema hereditario por déficit de inhibidor de C1. En los casos de anafilaxia de repetición, se debe medir la triptasa en sangre para descartar la mastocitosis sistémica. La triptasa es una sustancia contenida en los mastocitos, y se ve aumentada en estos casos.

PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR



Para saber cómo funcionan los bronquios se utilizan las pruebas de función pulmonar. La prueba más común es la espirometría basal forzada, en la que se mide lo máximo que puede inspirar (coger aire) y espirar (soplar) el paciente con un espirómetro. Los valores del paciente se comparan por medio de unas tablas con los que le corresponderían por edad, peso y talla. Si son inferiores a lo normal, significa que los bronquios están "cerrados" (broncospasmo) y que puede tratarse de asma.



Después, se puede administrar un broncodilatador inhalado (un fármaco que abre los bronquios) y si estos valores mejoran, nos confirman que había broncospasmo. Es lo que se conoce como prueba de broncodilatación. Si esta prueba no da unos resultados claros, se puede probar con la administración de un fármaco inhalado que "cierra" los bronquios (metacolina). El paciente no suele notar efecto alguno, o como mucho presenta síntomas leves de asma; sin embargo el espirómetro sí puede medir una disminución en el flujo de aire espirado. Esta es la prueba de provocación bronquial.

PRUEBAS DE INFLAMACIÓN BRONQUIAL

Recientemente se han incorporado al diagnóstico del asma unas pruebas para medir el grado de inflamación de los bronquios. Las principales son el recuento de eosinófilos en esputo, el óxido nítrico exhalado y el condensado de aire espirado.



El recuento de eosinófilos en esputo se realiza induciendo la expectoración del paciente mediante la inhalación de suero salino. Una vez recogido el esputo, se analiza microscópicamente para mirar cuantos eosinófilos contiene. Este recuento nos informa sobre el grado de inflamación y ayuda a indicar el tratamiento más adecuado.

La medicación del óxido nítrico exhalado se realiza mediante unos aparatos específicos que recogen el aire expirado y miden la concentración de óxido nítrico. Según los niveles del mismo, se puede tener una idea del grado de inflamación y de la respuesta al tratamiento. Actualmente, muchos centros disponen ya de esta técnica para uso rutinario.

La recogida del condensado de aire espirado mediante una técnica específica permite determinar en el mismo diversas sustancias que pueden ser relevantes en los mecanismos del asma bronquial. Se trata de una técnica de investigación que aún no se usa de forma habitual en la asistencia a pacientes.

CONTROL DEL FLUJO ESPIRATORIO MÁXIMO



Medir el flujo espiratorio máximo es un método sencillo y útil para saber cómo funcionan los bronquios. Se realiza soplando lo más fuerte que se pueda con un aparato muy simple, denominado "medidor de flujo espiratorio", que se puede tener en casa.



Los resultados nos indicarán si los bronquios están "cerrados" o no en aquel momento y si varían con el tratamiento, con la exposición a alérgenos, etc... Los resultados se apuntan en una cartilla que nos permitirá analizar el estado del paciente asmático durante un período de tiempo. Además, sirven para que el paciente pueda evaluar él mismo cómo se encuentra y, según las indicaciones de su médico, aumentar o disminuir el tratamiento. También permite evaluar la gravedad de una crisis de asma.



PRUEBAS DE EXPOSICIÓN

En algunos casos, como por ejemplo en el caso de la alergia a medicamentos o a alimentos, puede ser necesario hacer una prueba de exposición al alérgeno sospechoso. Esta prueba sirve para comprobar los síntomas de alergia que se producen (si se produce alguno) o para comprobar que esa sustancia no produce alergia. Normalmente, se compara la reacción que produce la sustancia "sospechosa" con la reacción producida por una sustancia no relacionada (placebo).

Para realizar la prueba de exposición, es necesario que ésta se explique bien al paciente, advirtiéndole de los posibles riesgos, y haciendo que firme un documento escrito que se llama consentimiento informado. El paciente debe hallarse muy estable para realizar este tipo de pruebas y, por ello, se suele realizar previamente un cuestionario, una exploración física  y una medición de algunas constantes como la tensión arterial o la función respiratoria. Asimismo, durante toda la prueba se irán evaluando dichas constantes para ver si hay alguna modificación.

Como estas pruebas conllevan el riesgo de inducir una reacción alérgica, siempre deben realizarse en un centro médico preparado para resolver cualquier contingencia y bajo una estricta supervisión del personal sanitario.






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