jueves, 21 de marzo de 2013

ALERGIAS (XI)

VACUNAS PARA LA ALERGIA



La inmunoterapia o las vacunas con alérgenos constituyen el tratamiento específico de las enfermedades alérgicas. Se basan en administrar al paciente la sustancia a la que es alérgico en cantidades crecientes, de forma que se induce "tolerancia" a la misma. Así el alérgeno dejará de provocar síntomas y el paciente requerirá menos medicación, y en algunos casos incluso "se curará".

Desde que se empezaron a utilizar a principios del siglo XX, las vacunas para la alergia han evolucionado mucho. De los extractos realizados a partir de fuentes alergénicas poco precisas (por ejemplo, polvo cosmético), se ha pasado a extractos muy bien purificados, de los cuales se conoce la composición molecular de los diferentes alérgenos.


El mejor control por parte del alergólogo y una correcta indicación terapéutica ha hecho que, en la actualidad, la inmunoterapia sea un tratamiento muy eficaz y seguro y el único tratamiento de la causa que puede alterar el curso natural de las enfermedades alérgicas.

La inmunoterapia se utiliza para tratar la rinoconjuntivitis alérgica, el asma alérgica y la alergia al veneno de himenópteros (abejas y avispas). La Organización Mundial de la Salud (OMS) afirma que se ha comprobado la eficacia de las vacunas en estas enfermedades. De momento, aún no está demostrada su eficacia en la dermatitis atópica. Tampoco existen aún vacunas para tratar la alergia alimentaria, aunque se está investigando mucho en este aspecto.



INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA INMUNOTERAPIA

Para indicar un tratamiento con vacunas deben cumplirse dos requisitos:
  • La demostración de que los síntomas de la enfermedad están producidos por la sensibilización del paciente al alérgeno, lo cual puede ser complicado en algunos pacientes polisensibilizados a varios agentes.
  • La disponibilidad de extractos alergénicos de alta calidad, bien caracterizados y estandarizados.
Asimismo, existen una serie de contraindicaciones que deben ser consideradas por el alergólogo antes de indicar un tratamiento con vacunas.
  • Embarazo: no está contraindicada la continuidad de la inmunoterapia, pero no se debe comenzar su administración durante la gestación.
  • Enfermedades inmunopatológicas e inmunodeficiencias severas.
  • Enfermedades tumorales.
  • Trastornos psicológicos severos.
  • Asma grave o mal controlado.
  • Cualquier enfermedad que contraindique el uso de adrenalina.
  • Mal cumplimiento terapéutico.

TIPOS DE VACUNAS 
PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN

La forma más habitual de administración de las vacunas de la alergia es la inyección por vía subcutánea. Esta procedimiento debe realizarse siempre en un centro médico. En este caso, el extracto se inyecta justo debajo de la piel, con una aguja muy fina y en pequeña cantidad; normalmente se aplica en la zona posterior-externa del brazo (unos 5 centímetros por encima del codo). El brazo de aplicación se va alternando en cada dosis.

Las vacunas tienen que aplicarse en dosis crecientes al inicio, hasta llegar a la dosis de "mantenimiento" (la que se administrará de forma periódica durante unos años). En el período de inicio, las dosis se pueden ir administrando cada semana (pauta convencional) o se pueden agrupar varias dosis en el mismo día (pauta agrupada o pauta cluster) para llegar al mantenimiento de un período más breve de tiempo.

Cuando se llega a la dosis de mantenimiento se espacia su administración, aplicándose normalmente una vez al mes entre 3 y 5 años. Se considera que entonces ya se han inducido los cambios inmunológicos necesarios para reducir los síntomas de la alergia.

Actualmente, existen extractos de vacunas para administrar por vía sublingual. En este caso, se colocan una o varias gotas debajo de la lengua durante unos minutos; después se escupen o tragan. Deben utilizarse varios días por semana, y algunas cada día. Tienen la ventaja de evitar las inyecciones y, por lo tanto, son útiles en los casos de "fobia a las agujas" o en casos en que el paciente no pueda desplazarse a un centro médico de forma periódica. Sin embargo, es más difícil cumplir bien el tratamiento que con las vacunas subcutáneas, en las que se administra una sola dosis mensual.

Se ha intentado poner en marcha otras vías, como la inhaladora nasal o bronquial, pero debido a los efectos adversos, se han abandonado.

EFECTOS ADVERSOS DE LA INMUNOTERAPIA SUBCUTÁNEA

Aunque son infrecuentes, hay que ser prudente ante la aparición de posibles efectos adversos debidos a la inmunoterapia. Sus efectos secundarios tienen que ver con la aparición de posibles reacciones alérgicas al extracto administrado, que pueden ser de dos tipos:
  • Reacciones locales: son las más frecuentes y pueden ser inmediatas (antes de 30 minutos) o tardías (al cabo de varias horas). Producen enrojecimiento e induración en torno al punto de inyección. Se puede aplicar frío local y tomar algún antihistamínico si fueran muy molestas. Raramente es preciso modificar la pauta o suspender el tratamiento.
  • Reacciones sistémicas o generales: son menos frecuentes que las reacciones alérgicas a ciertos medicamentos comúnmente empleados como, por ejemplo, las penicilinas. Suelen ocurrir dentro de los primeros 30 minutos tras la administración del extracto. La mayoría suelen ser leves (urticaria, rinoconjuntivitis, asma leve), pero en ocasiones son más intensas (asma, anafilaxia). Deben ser tratadas de forma inmediata con adrenalina, corticoides y antihistamínicos, según el caso. La administración de un tratamiento adecuado precoz asegura el control de la reacción.

CONSEJOS PARA LA CORRECTA ADMINISTRACIÓN DE LAS VACUNAS 
DE LA ALERGIA POR VÍA SUBCUTÁNEA


Los siguientes consejos se basan en los que ha publicado el Comité de Inmunoterapia de la Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica.
  • El extracto debe administrarse en un ambulatorio, centro de salud, hospital, consultorio del especialista, etc..., con capacidad para poder tratar las posibles reacciones adversas que pudieran aparecer. En ningún caso en el domicilio del paciente.
  • El extracto se debe conservar en la nevera, pero nunca en el congelador.
  • Respetar los períodos entre cada inyección señalados en la cartilla de seguimiento o indicados por el especialista.
  • Antes de la administración debe comprobarse:
    • La fecha de administración de la última dosis y la tolerancia de la misma.
    • Fecha de caducidad.
    • Que el paciente esté clínicamente estable y no exista una situación que contraindique su administración.
  • Después de la administración:
    • Anotar siempre la fecha de la dosis, cantidad administrada y vial del que se ha extraído.
    • Tras la administración del extracto, el paciente permanecerá en el centro al menos 30 minutos.
    • Se indicará la fecha de la próxima dosis.
  • Técnica de administración del extracto:
    • Deben utilizarse siempre jeringas desechables, graduadas hasta 1 mililitro (los laboratorios fabricantes suelen proporcionarlas en las cajas de los extractos). La aguja deberá ser para uso subcutáneo.
    • La inyección del extracto debe realizarse en la cara externa de los brazos, a media distancia entre el codo y el hombro, alternando el izquierdo con el derecho. Se hará por vía subcutánea (la aguja formará un ángulo oblicuo de unos 45 grados con la piel y la punta estará dirigida hacia arriba), aspirando antes de inyectar la solución con objeto de asegurarse que no se ha invadido un vaso sanguíneo. No se recomienda realizar masaje.
  • Debe retrarsarse la administración de la vacuna si el paciente padece:
    • Infección de vías respiratorias (catarro), fiebre, afección cutánea severa, crisis asmática, hepatitis, tuberculosis activa u otro proceso infeccioso similar.
    • Si ha recibido vacuna de virus vivos (triple vírica) en los 10 últimos días.
    • Durante el embarazo no se debe comenzar la vacuna, salvo indicación concreta por parte del especialista, aunque puede seguir administrándose si está en fase de mantenimiento con buena tolerancia.
  • Está contraindicado administrar la vacuna si el paciente sigue tratamiento con betabloqueantes (atenolol, bisoprolol, carteolol, carvedilol, metroprolol, propanolol, oxprenolol sotalol, etc...) o colirios para casos de glaucoma.
  • Consultar con el alergólogo si presenta contraindicación para la administración de adrenalina por hipertensión mal controlada, cardiopatía, hipertiroidismo o glaucoma.
  • Se debe valorar reducir la dosis de la vacuna:
    • Cuando se encuentre en período de polinización y esté recibiendo vacuna de pólenes, consultar la dosis al alergólogo.
    • En caso de reacción local.
    • En caso de retraso en la administración de la dosis correspondiente.
  • En caso de reacción sistémica, consultar con el alergólogo.
  • Ante cualquier duda, consulte con el alergólogo.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

En muchos casos, a pesar de las medidas preventivas o de la inmunoterapia, es necesario disponer de una medicación para aliviar los síntomas o reducir la inflamación producida por la reacción alérgica. Algunos tipos de medicación son eficaces en diferentes expresiones clínicas de la alergia como, por ejemplo, los antihistamínicos, que se utilizan en la rinitis y en la urticaria. Otros son exclusivos para cada una de las enfermedades alérgicas.

ANTIHISTAMÍNICOS



Los antihistamínicos son unas sustancias que bloquean la acción de la histamina, que es el principal mediador implicado en las reacciones alérgicas. La histamina puede inducir picor, enrojecimiento, dolor abdominal, estrechamiento de las vías aéreas, estornudos, congestión y secreción acuosa de la nariz.

Los antihistamínicos se utilizan principalmente en la rinoconjuntivitis alérgica y en la urticaria. También se incluyen en el tratamiento de reacciones alérgicas generalizadas y pueden aliviar parcialmente el picor cutáneo en la dermatitis atópica. Sin embargo no tienen un papel importante en el tratamiento del asma bronquial. Se pueden administrar por diversas vías: oral, intravenosa, intramuscular, colirio ocular o spray intranasal.


Cuando se dan por vía oral, que es lo más frecuente, pueden producir somnolencia y disminución de los reflejos. Esto ocurre sobre todo con los más antiguos, pero los de nueva generación carecen de este efecto.

ANTIINFLAMATORIOS

Los medicamentos antiinflamtorios son útiles en los procesos alérgicos crónicos. Disminuyen la producción y liberación de mediadores inflamatorios y bloquean su actuación. Así, disminuyen los efectos inflamatorios que se producen en los órganos afectados por la alergia y, consecuentemente, reducen los síntomas clínicos. Es un tipo de tratamiento que se debe utilizar de forma regular y no sólo cuando aparecen las crisis.

CORTICOIDES

Los corticoides son los fármacos antiinflamatorios más utilizados en las enfermedades alérgicas. Se administran por vía oral, inyectable y tópica; en forma de crema, inhalador (asma) y spray (rinitis).

Los corticoides tópicos (aplicados localmente donde se requieren, en crema sobre la piel o inhalados) son muy seguros y no suelen producir efectos adversos si se utilizan según las indicaciones del médico. Si se utilizan adecuadamente, no se absorben y no pasan a la circulación sanguínea. En cambio, los corticoides sistémicos (orales o inyectados) pueden tener importantes efectos secundarios si se utilizan en altas dosis y durante períodos largos de tiempo. Estos efectos son:
  • Atrofia (adelgazamiento extremo) de la piel, estrías, dilatación de las venas superficiales.
  • Osteoporosis (descalcificación de los huesos).
  • Diabetes.
  • Hipertensión arterial.
  • Retraso del crecimiento en niños.
  • Pérdida de la función de la glándula adrenal, que en ciertos casos puede inducir un fallo general de diversos órganos.


No obstante, es infundado el temor que tiene mucha gente a recibir tratamiento con corticosteroides. Siempre que es posible se indica un tratamiento localizado y sólo en las situaciones más graves se utilizan por vía sistémica (oral o inyectada). En estos casos, se hace por un período de tiempo lo más corto posible y en las dosis mínimas necesarias.

CROMOGLICATO SÓDICO Y NEDOCROMIL

El cromoglicato y el nedocromil son fármacos pertenecientes al grupo de las cromonas. Estos compuestos actúan estabilizando la membrana del mastocito y, por lo tanto, disminuyendo el efecto de los mediadores que contiene. Existen formulaciones tópicas en forma de inhaladores para el asma, sprays para la rinitis y colirios para la conjuntivitis. Con menos frecuencia se utilizan por vía oral. Aunque son menos potentes que los corticoides, tienen la ventaja de que carecen de efectos secundarios, por lo que en casos menos graves pueden resultar una opción útil.

ANTAGONISTAS 
DE LOS RECEPTORES 
DE LOS LEUCOTRIENOS

Los antagonistas de los receptores de los leucotrienos son un tipo de fármacos, relativamente nuevos, que actúan bloqueando la acción de los leucotrienos. Los leucotrienos son unas sustancias que liberan las células que participan en la reacción alérgica y que poseen una actividad proinflamatoria. Al bloquearlos, disminuye la inflamación. El más conocido de los antileucotrienos es el Montelukast. Están indicados para el asma bronquial, y también tienen cierto efecto beneficioso en la rinitis. Algunos pacientes responden muy bien a este tipo de medicación y, en cambio, otros no lo hacen. No existen datos para saber de antemano si un paciente responderá o no a los antileucotrienos, por lo que es necesario un período de prueba para valorar su efectividad.

INMUNOMODULADORES

Los fármacos inmunomoduladores son un nuevo tipo de medicamentos en forma de crema que se han aprobado para el tratamiento de la dermatitis atópica. Actúan regulando el sistema inmune. Los dos inmunomoduladores tópicos de aplicación local comercializados son el Tacrolimus y el Pimecrolimus. Están relacionados con otros medicamentos que se administran por vía general (vía sistémica) para evitar el rechazo de órganos transplantados.

Debido a que pueden tener un efecto inhibitorio sobre el sistema inmune cuando se utilizan en altas dosis, se ha planteado la posibilidad de que su fiabilidad no sea óptima a largo plazo, aunque los estudios actuales indican que sí son seguros. Actualmente, deben utilizarse siguiendo estrictamente las indicaciones del médico que los prescriba.

ADRENALINA


La adrenalina o epinefrina es el tratamiento más rápido y eficaz para resolver un reacción alérgica generalizada grave. Disminuye el picor, la urticaria, el angioedema y el ahogo cuando se utiliza para tratar una anafilaxia, además de ayudar a recuperar la tensión arterial si está disminuida. Se administra en forma de inyección intramuscular y existe un dispositivo autoinyectable comercializado para facilitar su uso.

Se recomienda que todos los pacientes que hayan padecido una anafilaxia, especialmente cuando la causa no es fácilmente evitable, dispongan de un "kit de emergencia" que contenga adrenalina autoinyectable (idealmente dos unidades, por si es necesaria una segunda administración al cabo de 10-15 minutos, si los síntomas no han cedido). Después, el paciente deberá acudir a un centro médico para control.

CÓMO SE UTILIZA 
LA ADRENALINA AUTOINYECTABLE
  • Saque el autoinyectable de adrenalina.
  • No manipule ni toque la zona por donde sale la aguja (tapón negro).
  • Coja el dispositivo con toda la mano, como si se tratara del manillar de una bicicleta. La punta negra ha de colocarse hacia el lado del pulgar.
  • Con la otra mano, extraiga la tapa gris que cubre la parte trasera del dispositivo.
  • Coloque la punta de color negro en la cara exterior del muslo, perpendicular a la piel.
  • No es necesario quitarse la ropa (pantalones o falda) previamente, excepto si es muy gruesa.
  • Balancee hacia fuera el brazo y después golpee con decisión el muslo con el dispositivo, presionando firmemente hasta que oiga un "clic".
  • Mantenga el autoinyectable en este lugar mientras cuenta hasta 10.
  • Retire la inyección y masajee la zona durante 10 segundos.
  • Llame a Urgencias (061 o bien 112) para solicitar asistencia médica.
  • Si los síntomas de alergia persisten y no mejoran, deberá administrarse la segunda inyección de adrenalina.
Su alergólogo le indicará exactamente en qué circunstancias debe utilizarse la adrenalina autoinyectable. Hay que tener en cuenta que, como efecto secundario, la adrenalina le producirá una sensación de nerviosismo, temblor o taquicardia que cederá en pocos minutos.

BRONCODILATADORES

Los broncodilatadores son medicamentos que aumentan el diámetro de los bronquios que están cerrados debido al asma bronquial, permitiendo que entre y salga mejor el aire. Alivian la sensación de ahogo y los pitidos durante la crisis de asma.



Antes se utilizaban por vía inyectada o por vía oral, pero en la actualidad, casi siempre se utilizan en forma de inhalador.

Los que se utilizan con más frecuencia son los de la familia denominada beta-adrenérgicos. Los hay de acción rápida y de corta duración, como el salbutamol y la terbutalina, que se utilizan para aliviar los síntomas del asma según la necesidad del paciente. Otros, como el salmeterol y el formoterol tienen una duración más prolongada y se utilizan conjuntamente con los corticoides inhalados como tratamiento de mantenimiento (tratamiento pautado de forma regular).

Existen muchos tipos de dispositivos para administrar las medicaciones inhaladas. Según la edad y las características del paciente se recomendará un tipo u otro de inhalador.

ANTI-IgE (OMALIZUMAB)

La anti-IgE es un medicamento aprobado recientemente para el tratamiento del asma. En España se ha indicado en casos de asma alérgica grave.

Se trata de un anticuerpo específico contra la IgE. Se administra en inyección cada dos o cuatro semanas y bloquea la acción de la IgE, el anticuerpo responsable del desencadenamiento de la cascada de síntomas alérgicos en pacientes con enfermedades como el asma alérgica. En general, es bien tolerado y se ha mostrado efectivo. No obstante, su elevado costo y el hecho de que deba administrarse en un centro médico limita su utilización a casos restringidos.

DESENSIBILIZACIÓN

La desensibilización es un procedimiento similar al de la inmunoterapia, en cuanto que se van administrando dosis progresivamente crecientes de la sustancia que produce alergia en el paciente. Clásicamente, se había aplicado en casos de alergia a medicamentos, cuando no se disponía de una alternativa válida para realizar un tratamiento. Por ejemplo en casos de alergia a la penicilina, cuando no había tantos antibióticos como en la actualidad. Hoy en día se utiliza aún en casos muy determinados. Por ejemplo, en caso de alergia a la aspirina (ácido acetil salicílico), se emplea en pacientes con angina de pecho o infarto cardíaco en los que no baste con los otros fármacos antiagregantes de las plaquetas (fármacos utilizados para evitar que se taponen las arterias) de los que disponemos.

También se ha empezado a utilizar la desensibilización en pacientes con alergia alimentaria. Se aplica este método cuando se considera que un alimento es fundamental en la dieta (como la leche o el huevo) y es difícil evitar su ingesta de forma inadvertida.

Estos procedimientos siempre se realizan siguiendo las instrucciones del alergólogo, con un estricto control médico para poder detectar y tratar cualquier reacción adversa.




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