sábado, 8 de junio de 2013

TRATAMIENTO PARA EL TDH (II)

FÁRMACOS ESTIMULANTES

Los fármacos estimulantes son sustancias que incrementan la actividad de varios neurotransmisores del cerebro, principalmente la dopamina y en menor grado la noradrenalina.

Son medicamentos que incrementan la vigilia, la coordinación motora fina y disminuyen el tiempo de reacción. También se ha observado, aunque no de forma sistemática, que incrementan la memoria necesaria para las tareas a corto plazo. Por todo ello reciben el nombre de estimulantes.

Los efectos secundarios que pueden presentar este grupo de medicamentos son bien conocidos por la larga experiencia que se tiene con ellos. Los más frecuentes suelen ser: boca seca, dolor de cabeza, insomnio, disminución del apetito, náuseas, aumento de la frecuencia cardíaca o de la tensión arterial y sensación de palpitaciones. Algunos pacientes pueden notar mayor irritabilidad o nerviosismo con estos medicamentos. Pero, en términos generales, son medicamentos muy seguros y que se toleran bien, sin existir problemas relevantes en la mayoría de los pacientes. Sirva de ejemplo el dato aportado por el mayor estudio realizado con metilfenidato en adultos con TDAH. Sólo un 5% de los pacientes que habían recibido tratamiento con metilfenidato tuvieron que abandonarlo a causa de los efectos secundarios.

Los estimulantes son medicamentos que pueden tener un riesgo potencial de abuso. Algunas personas pueden hacer un mal uso de estos medicamentos y emplearlos con fines recreativos  o de abuso. Habitualmente, son personas que tienen problemas de consumo de drogas y que no tienen un TDAH. Esta situación se ha resuelto con las nuevas presentaciones de los estimulantes que tienen una mayor duración en la sangre y que evitan su incorrecta utilización, por presentarse en cápsulas o parches. Hasta la aparición del metilfenidato de acción prolongada, se disponía de metilfenidato de acción corta, con una escasa duración en la sangre y que se podía manipular con facilidad, al presentarse en comprimidos.

Existen diferentes medicamentos estimulantes para el tratamiento del TDAH. A nivel internacional, no existe una política homogénea sobre los medicamentos comercializados de este grupo. En cada país suele variar el número de medicamentos estimulantes disponibles. Por ejemplo, en España no están o no estaban comercializadas las anfetaminas, ya que se retiraron por su potencial riesgo de abuso, pero en cambio están disponibles en otros países europeos, donde se demuestra que si son utilizadas con criterio médico riguroso benefician significativamente a los pacientes.

De todos ellos destaca el metilfenidato, por ser el más ampliamente estudiado y el más utilizado en la práctica diaria a nivel internacional en el tratamiento del TDAH en adultos. Esta situación es idéntica a la que se da en niños y adolescentes, ya que también se considera el medicamento de primera elección. En España, el único estimulante comercializado con la indicación para tratar el TDAH es el metilfenidato y hasta la fecha sólo tiene la indicación para el tratamiento en niños, pero es de esperar que próximamante se autorice su comercialización también en adultos. El metilfenidato está disponible a nivel internacional en forma de comprimidos ordinarios y masticables, cápsulas, solución oral o parches. En nuestro país se comercializa únicamente en forma de comprimidos y cápsulas. La presentación en cápsulas tiene las ventajas adicionales de comodidad en la posología, ya que requiere una única toma diaria, y de evitar el abuso del medicamento, al no poder ser manipulado para su empleo por vía intravenosa ni intranasal.

Estructura química de la molécula del metilfenidato


Existen diferentes tipos de metilfenidato en función del tiempo que dura en la sangre. Para valorar esta duración nos referimos en términos médicos al tiempo de semivida plasmática, es decir, el tiempo que tarda en disminuir en un 50% la concentración del medicamento en sangre. El metilfenidato es un medicamento con una corta semivida plasmática, sobre unas 3-4 horas. El primero que se comercializó fue el metilfenidato de acción corta que, por su breve duración en sangre, tiene que tomarse tres veces al día. Si el paciente tiene su máxima actividad durante la mañana y la tarde, requiere una toma sobre las 8 horas de la mañana, otra hacia las 12 horas y la última sobre las 16 horas. En algunas ocasiones es necesario dosificarlo en cuatro tomas al día para cubrir mejor toda la jornada. En España este metilfenidato se comercializa bajo la marca Rubifen.



La dosificación espaciada en tres o cuatro tomas al día no es cómoda para pacientes con problemas de inatención y desorganización, como sucede en el caso del TDAH. Por este motivo se han investigado otros tipos de metilfenidato con una acción más prolongada, que no precisen tantas tomas al día. El primero de ellos fue el metilfenidato SR, cuyo tiempo de semivida plasmática es de unas 5-8 horas. Requiere una dosificación de dos tomas al día, a primera hora de la mañana y de la tarde.

Aunque esta modalidad de metilfenidato se comercializó por vez primera en Estados Unidos hace ya varios años, en España llegó en 2007 una variante del mismo bajo el nombre de Medikinet



El interior de la cápsula contiene un 50% de "perlas" de metilfenidato de acción inmediata y un 50% de acción prolongada. A pesar de que representa una mayor comodidad frente al de acción corta, tampoco resuelve en la mayoría de los pacientes el problema de tener que dosificarlo varias veces al día. Debido a la variabilidad de la duración de sus efectos, según los pacientes, a veces, aunque no es la norma, se puede tomar una vez al día.

Los últimos en comercializarse han sido los de acción prolongada como el metilfenidato LA (long acting: larga duración) que dura unas 10 horas en sangre y el metilfenidato OROS, con una duración de 12 horas. En España, sólo se encuentran disponible el metilfenidato OROS (Concerta) desde 2004, puede que a día de hoy existan otros de los cuales no tenemos conocimiento. Estos dos tipos de metilfenidato requieren una única toma por a mañana y son los más utilizados en adultos, por su comodidad de dosificación.



El metilfenidato OROS tiene muy avanzados los estudios necesarios para conseguir la indicación en adultos en Europa, al igual que en Estados Unidos. La dosis más eficaz se sitúa en torno a 1 miligramo por kilo de peso y día y se recomienda iniciar el tratamiento con 0,5 miligramos por kilo de peso y día, e ir subiendo de forma gradual en 4-6 días hasta la dosis final. No todos los pacientes van a necesitar 1 miligramo por kilo de peso y día. Algunos responden bien a dosis más bajas y otros precisan superar esta dosis. La dosis máxima de metilfenidato es 2 miligramos por kilo de peso y día. Los estudios han demostrado eficacia y seguridad con dosis de hasta 90 miligramos diarios y en nuestra experiencia clínica no hemos superado los 116 miligramos diarios.

Las anfetaminas pertenecen a la familia de lo medicamentos estimulantes igual que el metilfenidato, pero tienen un mecanismo de acción diferente. A pesar de su larga historia, ya que se descubre su utilidad en el TDAH en 1937, se retiró su comercialización en España por el riesgo de abuso que tenían. En los estudios realizados, las anfetaminas son una alternativa muy útil en el tratamiento del TDAH en adultos, ya que han demostrado su eficacia y seguridad. En algunos países tienen la indicación del tratamiento del TDAH no sólo en niños, sino también en adultos.

De las diferentes presentaciones de anfetaminas, destaca un medicamento formado por cuatro tipos de anfetaminas diferentes que se comercializa en Estados Unidos bajo el nombre de Adderall, que tiene presentaciones de liberación inmediata y de liberación prolongada. 


Otra anfetamina muy interesante es la lisdexanfetamina (Vyvanse) también comercializada en Estados Unidos. En este caso, para tener un efecto estimulante es necesario que se ingiera vía oral. En el estómago se dividirá el medicamento en las dos partes que lo conforman, lisina y dexanfetamina. Esta última será la responsable del efecto estimulante. De esta forma, no es posible su abuso si se inyecta por vía intravenosa o es esnifada por vía nasal, ya que es necesario su paso por el tracto digestivo para tener un efecto estimulante.



La pemolina ya no se comercializa por los graves problemas que se han observado en la función del hígado, llegando en algún caso a ser necesario un trasplante hepático. Se habían realizado estudios en adultos y también en pacientes con problemas de drogodependencias y TDAH. Era una alternativa de segunda línea, pero sus potenciales efectos secundarios han provocado su retirada.



El modafinilo (Modiodal) es un medicamento estimulante que tiene la indicación para el tratamiento de la narcolepsia. La narcolepsia es un trastorno de sueño de origen neurológico caracterizado por una excesiva somnolencia durante el día. En la mayoría de los pacientes también se acompaña de crisis de pérdida de fuerza muscular (cataplejías). Todavía no se conoce su mecanismo de acción exacto, pero parece tener un funcionamiento diferente al resto de estimulantes.



Durante los últimos años se ha investigado la utilidad del modafinilo en el TDAH en adultos y en niños. En Estados Unidos se está a la espera de obtener la indicación para el tratamiento del TDAH en adultos y niños, pero ésta se ha visto retrasada por la posible relación con un efecto secundario cutáneo grave. El resto de sus efectos secundarios son muy parecidos a los que tienen metilfenidato o a las anfetaminas. Las dosis que se han utilizado en adultos están entre 200 y 400 milígramos al día en toma única por la mañana. Modafinilo puede ser una buena alternativa para el tratamiento del TDAH en adultos cuando han fracasado otros estimulantes. Sin embargo, todavía son necesarios más estudios para poder evaluar correctamente este fármaco dentro de los tratamientos farmacológicos del TDAH en adultos.




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