domingo, 9 de junio de 2013

TRATAMIENTO PARA EL TDH (III)




FÁRMACOS NO ESTIMULANTES


Los medicamentos no estimulantes tienen un mecanismo de acción ligeramente diferente a los estimulantes. Su principal vía de acción es sobre el neurotransmisor llamado noradrenalina, aunque también pueden actuar sobre otros neurotransmisores como la dopamina y la serotonina. Este grupo de fármacos tiene la característica de no presentar riesgo potencial de abuso.



La gran mayoría de los fármacos no estimulantes que se emplean para el tratamiento del TDAH no tienen la indicación para este trastorno sino para la depresión mayor. Se utilizan en el TDAH porque incrementan el funcionamiento del sistema noradrenérgico, lo que permite mejorar los síntomas de inatención e hiperactividad característicos del TDAH.

Todos tienen efectos secundarios similares, aunque cada medicamento tiene un perfil característico. Los más frecuentes son: boca seca, estreñimiento, náuseas, incremento de peso, visión borrosa, irritabilidad, ansiedad o somnolencia.

Durante muchos años se han considerado como tratamientos de segunda elección, ya que existía menos experiencia y menos estudios que evaluaran su eficacia y su seguridad. No obstante, con la aparición de la atomoxetina, se han realizado amplios estudios en adultos que han aportado datos de eficacia y seguridad. Esta nueva situación permite adaptar el tratamiento farmacológico del TDAH a las características particulares del paciente.

La atomoxetina (Strattera) es el único fármaco de la familia de los no estimulantes que tiene la indicación para el tratamiento del TDAH. En España, por el momento sólo está registrado para niños y adolescentes, pero es de esperar que, al igual que en otros países, también se disponga en los próximos años de la indicación en adultos.

No deja de ser paradójico que el primer estudio que en 1988 evaluó la eficacia de atomoxetina en el TDAH se llevara acabo en una muestra de pacientes adultos y que no tenga la indicación para esta franja de edad en Europa, por ahora. No obstante, los estudios realizados muestran que es un medicamento seguro y eficaz para los adultos con TDAH. Estos resultados se han obtenido en estudios en los que se ha efectuado un seguimiento de hasta dos años.

Los efectos secundarios más frecuentes suelen ser derivados de su efecto potente sobre la noradrenalina, como insomnio, boca seca, náuseas, estreñimiento, leve pérdida de apetito y disfunciones sexuales (disminución de la líbido o problemas de erección).

Es un medicamento seguro a nivel cardíaco, aunque puede incrementar levemente la frecuencia cardíaca y la tensión arterial debido a su mecanismo de acción. Se han descrito en muy pocos pacientes (2 casos sobre más de 2 millones de tratamientos) alteraciones graves de la función hepática, que se normalizó al retirar el medicamento. Para evitar esta situación hay que consultar con el médico cuando aparecen síntomas similares a los de una hepatitis, como piel u ojos de color amarillento (la denominada ictericia), orina oscura o sensación de gripe sin explicación aparente.

Respecto al riesgo de aparición de ideas de suicidio al tomar atomoxetina, no se ha evidenciado tal problema en los estudios realizados en adultos. En niños, se ha observado una ligera asociación, ya que 4 de cada 1000 niños estudiados habían presentado ideas de suicidio tomando atomoxetina. Todos estos posibles efectos secundarios no deben limitar la utilización de este medicamento, ya que el beneficio es mucho mayor que el riesgo que puede tener.

La dosis habitual en adultos es alrededor de 1 miligramo por kilo de peso y día y se recomienda iniciar el tratamiento con 0,5 miligramos por kilo de peso y día durante unos 4-6 días, para incrementar luego hasta llegar a la dosis eficaz. Las dosis máximas en adultos se sitúan entorno a los 100 miligramos al día. Algunos pacientes que tienen un metabolismo hepático lento y eliminan más lentamente el medicamento de la sangre pueden requerir dosis más bajas de 1 miligramo por kilo y día, ya que con dosis más bajas pueden tener una mejoría del TDAH satisfactoria. Las dosis de atomoxetina se deben reducir si ésta se asocia a otros medicamentos que alteren el metabolismo hepático, como la fluoxetina o la paroxetina.

Se puede administrar en una toma única por la mañana o en dos tomas al día (mañana y mediodía) en función de cómo se tolere mejor. Es preferible la toma única matutina para evitar los olvidos de tomar la medicación también al mediodía. Se puede tomar antes, durante o después de las comidas. Atomoxetina se presenta en cápsulas que no deben abrirse para echar su contenido en la comida.



El bupropión también se suele clasificar como fármaco no estimulante, aunque el mecanismo de acción que tiene es muy similar al de metilfeidato. Incrementa los niveles de dopamina y de noradrenalina a nivel cerebral. Bupropión no tiene en estos momentos la indicación para el tratamiento del TDAH en ningún país. A persar de ello, dispone de buenos estudios en TDAH de adultos y, a diferencia de otros medicamentos empleados en el TDAH, no hay estudios amplios de su uso en niños.

Este medicamento tiene la indicación de depresión y de deshabituación del tabaco, pero por su mecanismo de acción, similar a otros fármacos que se emplean en el TDAH, también se ha estudiado para evaluar su eficacia y seguridad en adolescentes y adultos con el trastorno.



Existen dos tipos de presentación: la de liberación modificada que es de toma única diaria (Elontril) o la que requiere un mínimo de dos tomas al día (Zyntabac y Quomen). Como en otros medicamentos para el tratamiento del TDAH, siempre será mejor la primera, por su mayor comodidad para el paciente.




Las dosis de bupropión que se han empleado en los adultos sobrepasan los 450 miligramos diarios. Se ha observado que es un medicamento eficaz y seguro para el tratamiento del TDAH, aunque no se dispone de tanta información como la que se tiene de los estimulantes o la atomoxetina.

Los efectos secundarios más destacados son el riesgo de aparición de crisis convulsivas (en 1 de cada 1000 pacientes), las reacciones alérgicas que pueden presentarse en algunos casos, insomnio, dolor de cabeza, sequedad de boca y náuseas.

Bupropión se ha estudiado en pacientes adultos con TDAH y otros trastornos psiquiátricos, como trastorno bipolar y dependencia de cocaína y opiáceos. Los resultados parecen indicar que puede ser un opción útil para el tratamiento del TDAH en adultos, pero todavía son necesarios más estudios para poder disponer de datos realmente concluyentes.

Los antidepresivos tricíclicos son uno de los grupos de antidepresivos más antiguos, ya que se descubrieron en los años 50 del siglo pasado. Fueron los primeros medicamentos no estimulantes empleados para el TDAH.


Existen diferentes fármacos que pertenecen a esta familia de antidepresivos. Los que se han empleado con más frecuencia en el TDAH y que disponen de estudios son: imipramina (Tofranil), nortriptilina (Paxtibi y Norfenazin) y desimipramina. Este último no se ha comercializado en España, pero es el que dispone de más datos en el TDAH en adultos.



Los estudios realizados con los antidepresivos tricíclicos indican que son particularmente útiles en el tratamiento de la alteraciones de conducta asociadas al TDAH y sobre los síntomas de hiperactividad e impulsividad. En la actualidad, con la aparición de la atomoxetina, estos medicamentos han quedado relegados a un segundo plano por presentar una mayor frecuencia de efectos secundarios (retención urinaria, boca seca, visión borrosa, disfunción sexual, sudoración e incremento de peso) y además porque su sobredosis puede tener consecuencias mortales.



La clonidina (Catapresan) pertenece al grupo de los medicamentos que actúan estimulando (es un agonista) el receptor presináptico adrenérgico alfa-2 en el cerebro. Está indicado para el control de la hipertensión arterial, pero también dispone de estudios en niños con TDAH y tics motores, donde ha mostrado su eficacia.


Puede ser una alternativa de tercera línea en los casos de presencia  de efectos secundarios ocasionados por los estimulantes (insomnio y rebote de los síntomas por la tarde), de tics motores o de conductas agresivas. No parece tener especial utilidad sobre los síntomas de inatención. La limitación principal de la clonidina en adultos son sus efectos secundarios, como el riesgo de hipotensión arterial, de interacción con los estimulantes a nivel cardíaco y sedación. En caso de uso combinado con los estimulantes, hay que tener especial precaución en el incremento gradual de las dosis.


También se han estudiado otros medicamentos no estimulantes para el tratamiento del TDAH. Algunos de ellos son la venlafaxina, los antidepresivos selectivos de la recaptación de serotonina, fluoxetina y paroxetina, los antidepresivos inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO) y antiepilépticos como la oxcarbazepina. Existen muchas menos evidencias científicas sobre la utilidad y seguridad de estos medicamentos en adultos con TDAH. Son más bien recursos farmacológicos de última instancia cuando han fracasado otros tratamientos.



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